Acute Left Ventricular Dysfunction and Severe Functional Mitral Regurgitation After Complete Surgical Closure of a Large Secundum Atrial Septal Defect in a Child: Intraoperative Rescue With a Fenestrated Native Pericardial Patch
本病例报告描述了一名12岁女孩，她在完成大型房间隔缺损的完全外科手术闭合后，立即出现了急性左心室功能不全和严重的继发性二尖瓣反流，通过将初始补片更换为含有10毫米孔洞的自体心包补片以恢复房间隔减压，该问题得到了成功解决。
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人类的心脏是一个必须适应其接收到的血液量的泵。在健康的心脏中，左侧将血液输送到全身，而右侧将血液送往肺部。有时，在两个上心房（即心房）之间会存在一个孔洞。这个被称为房间隔缺损的孔洞，会导致血液从左侧流向右侧，从而绕过身体并使右侧心脏和肺部过度充血。随着时间的推移，这种额外的血流量会使右侧心脏扩张，而左侧接收的血液则比平时少，从而变得有些“闲置”或“充盈不足”。当外科医生封闭这个孔洞时，他们停止了这种额外的流动，迫使所有来自肺部的血液直接回到左侧。对于大多数人来说，这种变化是平稳的，心脏能迅速适应。然而，对于少数患者来说，左侧心脏可能会难以处理这种突然增加的血量，导致泵血能力危险性下降。
这个故事讲述了一名接受手术以封闭心脏内巨大孔洞的十二岁女孩。在手术前，她的心脏功能尚好，尽管存在孔洞，左侧仍能正常泵血。手术团队使用一片由牛组织制成的补片完全封闭了这一缺陷。就在心脏重新启动后，女孩的情况立即恶化。她的心脏无法有效泵血，一个本应紧密的瓣膜开始严重漏血。外科医生面临着一个关键时刻：如果没有循环血液的机器，心脏无法支撑身体。通过使用一种专门的心脏内部超声摄像设备，他们发现该瓣膜在结构上是健全的，但由于受到压力的冲击而失效。他们意识到，完全封闭这个孔洞对她当下的心脏来说负担过重。
为了挽救患者，外科医生不得不撤销最初的成功方案。他们重新打开胸腔，取出了牛组织补片，并换上了一片由女孩自身心包膜制成的补片。至关重要的是，他们并没有完全密封这个新补片。相反，他们在补片中心切出了一个约十毫米宽的孔。这个小开口允许部分血液流回右侧心脏，起到压力释放阀的作用。这一调整奏效了。左侧心脏的压力下降，漏血的瓣膜停止了渗漏，心脏开始有力地跳动，足以在没有机器辅助的情况下维持生命。女孩在手术后存活了下来，并在离开医院时，她的心脏内保留了一个有意的微小孔洞，这让她的心脏能够随着时间推移逐渐适应新的血流状况。
该病例凸显了一种特定且罕见的并发症，即一个在理论上看起来健康的心脏，可能无法耐受因封闭巨大孔洞而导致的血流突变。女孩的心脏多年来一直处理着巨大的血流量，其比例为三份血液流向肺部，一份流向身体。当孔洞被封堵时，所有的血液都被迫瞬间涌入左侧。左心室此前相对空虚，突然面临着它无法排出的血量。这导致心脏内部压力激增，进而扭曲了心肌的形状，并将二尖瓣拉开，导致其发生漏血。外科医生确认这并非瓣膜损坏，而是由压力引起的的功能性问题，因为他们在直接检查时发现瓣膜外观正常。
解决方案需要从“彻底修复”转向“受控的折中”。团队首先尝试在牛组织补片上做一个五毫米的小开口，但这不足以缓解压力。只有当他们使用女孩自身的组织将开口扩大到十毫米时，心脏才稳定下来。这个十毫米的间隙允许足够量的血液流回右侧心脏，从而防止左侧过度负荷，同时仍能向身体输送大部分血液。使用女孩自身组织制作补片是手术的一部分，但关键因素在于开口的大小，它是根据她身体的即时反应量身定制的。
这一过程是通过经食管超声心动图实时记录的，这是一种通过将超声探头送入食道，从内部清晰观察心脏的技术。这一工具让外科医生能够观察心脏腔室、测量压力，并观察瓣膜随每一次心跳的移动。他们看到了心脏在孔洞关闭时的挣扎，也看到了在创建开口后心脏的恢复。数据显示，在封闭后，左心室的泵血强度从百分之六十降至百分之二十到二十五之间，且心室显著扩大。在抢救手术后，泵血强度恢复到百分之三十五至四十之间，漏血的瓣膜也转为轻微。
论文总结道，虽然封闭巨大的孔洞通常是安全的，但某些心脏可能需要一段适应期。在本病例中，外科医生意识到完全密封对这位特定的患者及特定时刻而言并非正确答案。这种受控的泄漏，或称“造孔术”，起到了安全阀的作用。作者指出，十毫米的大小是针对该女孩的特定方案，不应被视为适用于所有人的标准尺寸。该案例表明，当心脏无法适应血流的突然变化时，最佳方案可能是提供一条临时的逃生路径，让心脏在尝试完全封闭之前先恢复其力量。女孩的心脏持续在愈合，当她离开医院时，漏血情况已有所改善，心室大小也有所减小，这表明心脏正开始适应其新的现实。
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