Acute Left Ventricular Dysfunction and Severe Functional Mitral Regurgitation After Complete Surgical Closure of a Large Secundum Atrial Septal Defect in a Child: Intraoperative Rescue With a Fenestrated Native Pericardial Patch

Das menschliche Herz ist eine Pumpe, die sich an das Volumen des Blutes anpassen muss, das sie erhält. In einem gesunden Herzen pumpt die linke Seite das Blut zum Körper, während die rechte Seite das Blut zu den Lungen sendet. Manchmal existiert ein Loch zwischen den beiden oberen Kammern, den Vorhöfen. Dieses Loch, bekannt als Vorhofseptumdefekt, ermöglicht es dem Blut, von der linken auf die rechte Seite zu fließen, wodurch es den Körper umgeht und das rechte Herz sowie die Lungen überflutet. Im Laufe der Zeit dehnt dieses zusätzliche Volumen die rechte Seite des Herzens, während die linke Seite weniger Blut erhält als üblich und dadurch etwas ungenutzt oder „unterfüllt“ sein kann. Wenn Chirurgen dieses Loch schließen, stoppen sie den zusätzlichen Fluss und zwingen alles Blut aus den Lungen, direkt zur linken Seite zurückzukehren. Für die meisten Menschen verläuft diese Veränderung reibungslos, und das Herz passt sich schnell an. Für eine kleine Anzahl von Patienten kann die linke Seite des Herzens jedoch Schwierigkeiten haben, dieses plötzliche Anstieg des Volumens zu bewältigen, was zu einem gefährlichen Abfall der Pumpleistung führt.

Diese Geschichte folgt einem zwölfjährigen Mädchen, das sich einer Operation unterzog, um ein großes Loch in ihrem Herzen zu schließen. Vor der Operation funktionierte ihr Herz gut genug, wobei die linke Seite trotz des Lochs normal pumpte. Das chirurgische Team schloss den Defekt vollständig mit einem aus Rindengewebe hergestellten Pflaster. Unmittelbar nachdem das Herz wieder gestartet wurde, brach der Zustand des Mädchens zusammen. Ihr Herz pumpte nicht mehr effektiv, und eine Klappe, die eigentlich dicht sein sollte, begann schwer zu lecken. Die Chirurgen standen vor einem kritischen Moment: Das Herz konnte den Körper nicht ohne die Maschine, die ihr Blut zirkulieren ließ, unterstützen. Durch den Einsatz einer spezialisierten Ultraschallkamera im Inneren des Herzens entdeckten sie, dass die Klappe strukturell intakt war, aber versagte, weil das Herz von Druck überwältigt wurde. Sie erkannten, dass das vollständige Schließen des Lochs in diesem Moment zu viel für ihr Herz gewesen war.

Um die Patientin zu retten, mussten die Chirurgen ihren anfänglichen Erfolg rückgängig machen. Sie öffneten den Brustkorb erneut, entfernten das Rindergewebe-Pflaster und ersetzten es durch ein Pflaster aus der eigenen Herzinnenhaut des Mädchens. Entscheidend war, dass sie dieses neue Pflaster nicht vollständig versiegelten. Stattdessen schnitten sie ein etwa zehn Millimeter breites Loch in die Mitte des Pflasters. Diese kleine Öffnung ermöglichte es einem Teil des Blutes, zurück zur rechten Seite des Herzens zu fließen, was wie ein Druckentlastungsventil wirkte. Diese Anpassung funktionierte. Der Druck in der linken Seite des Herzens sank, die undichte Klappe hörte auf zu lecken, und das Herz begann stark genug zu pumpen, um ihr Leben ohne die Maschine zu erhalten. Die Chirurgin überlebte die Operation und verließ das Krankenhaus mit einem kleinen, absichtlichen Loch in ihrem Herzen, das es ihrem Herzen ermöglichte, sich zu erholen und sich im Laufe der Zeit an die neuen Flussbedingungen anzupassen.

Der Fall hebt eine spezifische und seltene Komplikation hervor, bei der ein Herz, das auf dem Papier gesund aussieht, die plötzliche Änderung des Blutflusses durch das Schließen eines großen Lochs nicht tolerieren kann. Das Herz des Mädchens hatte jahrelang mit einem massiven Blutfluss zu kämpfen gehabt, mit einem Verhältnis von drei Teilen Blut, die in die Lungen gingen, für einen Teil, der zum Körper ging. Als das Loch versiegelt wurde, wurde all dieses Blut auf einmal in die linke Seite gezwängt. Die linke Herzkammer, die vergleichsweise leer gewesen war, sah sich plötzlich mit einem Volumen konfrontiert, das sie nicht herausdrücken konnte. Dies verursachte einen Anstieg des Drucks innerhalb des Herzens, was wiederum die Form des Herzmuskels verzerrte und die Mitralklappe aufzog, wodurch diese undicht wurde. Die Chirurgen bestätigten, dass dies kein defektes Ventil war, sondern ein funktionales Problem aufgrund des Drucks, da die Klappe normal aussah, als sie sie direkt inspizierten.

Die Lösung erforderte einen Wechsel der Strategie von einer vollständigen Heilung hin zu einem kontrollierten Kompromiss. Das Team versuchte zuerst eine kleine fünf Millimeter breite Öffnung im Rinderpflaster, aber dies reichte nicht aus, um den Druck zu entlasten. Erst als sie die Öffnung auf zehn Millimeter vergrößerten und dabei das eigene Gewebe des Mädchens verwendeten, stabilisierte sich das Herz. Diese zehn Millimeter breite Lücke erlaubte gerade genug Blut, um zurück zur rechten Seite des Herzens zu entweichen, um die linke Seite nicht zu überfordern, während sie gleichzeitig den Großteil des Blutes zum Körper leitete. Die Verwendung des eigenen Gewebes des Mädchens für das Pflaster war Teil des Eingriffs, aber der entscheidende Faktor war die Größe der Öffnung, die speziell auf die unmittelbare Reaktion ihres Körpers zugeschnitten war.

Dieses Ereignis wurde in Echtzeit mittels transösophagealer Echokardiographie erfasst, einer Technik, bei der eine Ultraschallsonde durch die Speiseröhre eingeführt wird, um eine klare Sicht auf das Herz von innen zu erhalten. Dieses Werkzeug ermöglichte es den Chirurgen, die Herzkammern zu sehen, den Druck zu messen und die Bewegung der Klappe mit jedem Herzschlag zu beobachten. Sie sahen, wie das Herz kämpfte, als das Loch geschlossen wurde, und sie sahen, wie es sich erholte, als die Öffnung geschaffen wurde. Die Daten zeigten, dass die Pumpleistung der linken Kammer unmittelbar nach dem Verschluss von sechzig Prozent auf zwischen zwanzig und fünfundzwanzig Prozent sank und sich die Kammer signifikant vergrößerte. Nach dem Rettungseingriff erholte sich die Pumpleistung auf zwischen fünfunddreißig und vierzig Prozent, und die undichte Klappe wurde leicht.

Das Paper kommt zu dem Schluss, dass das Schließen eines großen Lochs normalerweise sicher ist, einige Herzen jedoch eine Anpassungsphase benötigen können. In diesem Fall lernten die Chirurgen, dass eine vollständige Versiegelung nicht die richtige Antwort für diese spezifische Patientin zu diesem spezifischen Zeitpunkt war. Die Schaffung eines kontrollierten Lecks, oder einer Fenestrierung, diente als Sicherheitsventil. Die Autoren merken an, dass die zehn Millimeter Größe eine spezifische Lösung für dieses Mädchen war und nicht als Standardgröße für alle betrachtet werden sollte. Der Fall zeigt, dass es, wenn ein Herz nicht in der Lage ist, sich an eine plötzliche Änderung des Blutflusses anzupassen, die beste Vorgehensweise sein kann, einen vorübergehenden Fluchtweg bereitzustellen, um dem Herzen Zeit zur Erholung seiner Kraft zu geben, bevor man versucht, den vollständigen Verschluss später durchzuführen. Das Herz des Mädchens heilte weiter, und als sie das Krankenhaus verließ, hatte sich das Leck verbessert und die Größe ihres Herzens war abgenommen, was darauf hindeutete, dass das Herz begann, sich an seine neue Realität anzupassen.