Delayed remote cerebellar hemorrhage after unilateral biportal endoscopic lumbar decompression: a case report and literature review
本病例报告描述了一例在单孔双通道内镜下腰椎减压术后发生的罕见延迟性远程小脑出血，强调了监测不明原因的烦躁、高血压和伤口渗液过多的重要性，这些症状是隐匿性脑脊液漏及随后颅内并发症的早期指标，即便术后初始影像学检查结果正常亦是如此。
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脊柱手术已演变成一门高度精密的艺术，外科医生使用微型摄像头和专门的工具，在无需进行大面积切口的情况下，修复脊柱深处的病变。一种被称为单孔双通道内镜下手术（unilateral biportal endoscopy）的流行方法，涉及通过两个微小的开口来减轻受压神经的压力。为了保持医生的视野清晰，该手术依赖于一股持续的液体流来冲走血液和碎屑，就像用花园软管清理泥泞的小径一样。虽然这种技术通常安全有效，但人体是一个复杂且相互关联的系统。脊柱和大脑由一条连续的液体通道相连，这条通道起到了缓冲神经系统的作用。当医生在腰部进行手术时，他们实际上是在操作同一个环绕着大脑的液体系统。如果过多的液体流失，或者压力在错误的地方积聚，其后果可能会向上蔓延，以一种难以预测的方式影响大脑。了解常规的背部手术如何引发罕见的大脑并发症至关重要，因为这有助于医生在情况变得危急之前识别出细微的预警信号。
成都中医药大学的一个医生和研究人员团队最近记录了一个引人注目的案例，凸显了这种隐藏的联系。他们治疗了一名因腰椎管严重狭窄而导致腿部疼痛和无力的55岁男性患者。患者接受了标准的双通道内镜手术以缓解压力。在手术过程中，医生并未发现脊髓保护膜有破损，也没有观察到液体外流。手术似乎进展得非常顺利。然而，当患者从麻醉中苏醒时，情况却很不寻常。他并没有平静地醒来，而是表现得异常烦躁，心跳加速，血压飙升至危险水平。医生立即使用计算机断层扫描仪对其大脑进行了扫描，影像显示结果正常，没有出血或肿胀的迹象。
情况在接下来的二十四小时内迅速恶化。原本通常只收集少量液体的腰部引流管，在短短一夜之间竟然排出了550毫升的大量血性液体。在引流管移除后不久，患者的病情急剧恶化。他开始呼吸困难，颈部僵硬，并出现了右侧肢体无力。第二次大脑扫描揭示了造成他痛苦的真正原因：一种被称为远程小脑出血（remote cerebellar hemorrhage）的罕见且危险的病症。这意味着尽管手术部位远在腰部，但出血却发生在脑部的低位区域——小脑。扫描还显示，出血阻塞了大脑正常的液体流动，导致了被称为脑积水（hydrocephalus）的危险压力积聚。
医疗团队迅速采取行动以挽救患者的生命。他们向大脑插入了一根临时管子，以排出多余的液体并缓解压力。在患者处于重症监护室期间，医生还检查了是否存在可能自发破裂的血管破损或动脉薄弱点。先进的影像学检查显示不存在此类结构性缺陷，从而排除了自发性动脉瘤破裂的可能性。相反，证据指向了手术本身。研究人员怀疑，手术过程中使用的持续液体流，结合脊髓保护膜处一个微小且肉眼不可见的撕裂，使得压力沿着液体通道传导至大脑。这种压力扰动可能牵拉了小脑脆弱的静脉，导致其破裂。背部伤口流出的大量液体表明，身体正在以一种进一步破坏颅内压力平衡的速度损失液体。
在接下来的几周内，患者的情况逐渐好转。大脑出血开始消退，压力也随之减轻。到术后两个月时，患者已能自主行走，且腿部疼痛完全消失。然而，他的右臂和右腿仍保留了一些无力感，这是由于大脑损伤留下的持久印记。这个病例具有重要意义，因为它表明，即使最初的大脑扫描显示完美且手术中未见明显撕裂，严重的脑部并发症仍可能发生。患者术后苏醒时突然出现的烦躁和高血压是最初的征兆，这些征兆在影像学显示出血之前就已经出现了。
报告作者建议，当接受此类内镜下脊柱手术的患者出现不明原因的烦躁、高血压或心跳加速时，医生应考虑压力从脊柱传导至大脑的可能性。如果这些症状伴随着手术伤口处异常大量的液体流出，则可能预示着存在隐匿性的脊髓液泄漏。本案例的教训是，术后即刻的大脑扫描正常并不保证绝对安全。如果患者病情恶化或出现新症状，重复进行扫描是必不可少的。通过密切关注这些早期预警信号并仔细管理引流管，医疗团队可以及早发现这些罕见的并发症，并提供挽救生命的必要治疗。
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