Delayed remote cerebellar hemorrhage after unilateral biportal endoscopic lumbar decompression: a case report and literature review

La chirurgie de la colonne vertébrale est devenue un art hautement raffiné, où les chirurgiens utilisent de petites caméras et des outils spécialisés pour corriger des problèmes situés profondément dans le dos sans pratiquer de larges incisions. Une méthode populaire, connue sous le nom d'endoscopie biportale unilatérale, consiste à créer deux petites ouvertures pour décomprimer les nerfs comprimés. Pour maintenir la vue du chirurgien dégagée, la procédure repose sur un flux continu de liquide qui évacue le sang et les débris, un peu comme un tuyau d'arrosage nettoyant un chemin boueux. Bien que cette technique soit généralement sûre et efficace, le corps humain est un système complexe et interconnecté. La colonne vertébrale et le cerveau sont reliés par un canal de liquide continu qui protège le système nerveux. Lorsque les chirurgiens travaillent dans le bas du dos, ils travaillent essentiellement sur le même système de fluides qui entoure le cerveau. Si trop de liquide s'échappe ou si la pression s'accumule au mauvais endroit, les conséquences peuvent remonter vers le haut, affectant le cerveau de manières difficiles à prédire. Comprendre comment une opération de routine du dos peut déclencher une complication cérébrale rare est vital pour la sécurité des patients, car cela aide les médecins à reconnaître les signes avant-coureurs subtils avant qu'une situation ne devienne critique.

Une équipe de chirurgiens et de chercheurs de l'Université de médecine traditionnelle chinoise de Chengdu a récemment documenté un cas frappant qui met en lumière cette connexion cachée. Ils ont traité un homme de 55 ans souffrant d'un rétrécissement sévère du canal rachidien dans le bas de son dos, une condition qui provoquait des douleurs et une faiblesse dans ses jambes. Le patient a subi la procédure endoscopique standard à deux ouvertures pour soulager la pression. Pendant l'opération, les chirurgiens n'ont vu aucune déchirure dans la membrane protectrice de la moelle épinière, et aucun liquide ne semblait s'écouler. La chirurgie semblait se dérouler exactement comme prévu. Cependant, alors que le patient se réveillait de l'anesthésie, quelque chose d'inhabituel s'est produit. Au lieu de se réveiller calmement, il est devenu extrêmement agité, son cœur s'est emballé et sa tension artérielle a grimpé à des niveaux dangereux. Lorsque les médecins ont immédiatement passé un scanner cérébral à l'aide d'une machine de tomographie computerisée, les images paraissaient normales. Il n'y avait aucun signe de saignement ou de gonflement.

La situation a changé rapidement au cours de la journée suivante. Le drain placé dans le bas du dos du patient, qui recueille habituellement une petite quantité de liquide, a commencé à libérer un volume massif de liquide sanglant — 550 millilitres en une seule nuit. Peu de temps après le retrait du drain, l'état du patient s'est brusquement détérioré. Il a commencé à lutter pour respirer, son cou est devenu raide et il a développé une faiblesse du côté droit de son corps. Un second scanner cérébral a révélé la véritable cause de sa détresse : une affection rare et dangereuse connue sous le nom d'hémorragie cérébelleuse à distance. Cela signifiait qu'un saignement s'était produit dans la partie inférieure du cerveau, le cervelet, qui contrôle l'équilibre et la coordination, même si la chirurgie avait eu lieu bien plus bas, dans le bas du dos. Le scanner a également montré que le saignement avait bloqué le flux normal de liquide dans le cerveau, provoant une accumulation dangereuse de pression appelée hydrocéphalie.

L'équipe médicale a agi rapidement pour sauver la vie du patient. Ils ont inséré un tube temporaire dans le cerveau pour drainer l'excès de liquide et relâcher la pression. Pendant que le patient était en unité de soins intensifs, les médecins ont également cherché un vaisseau sanguin brisé ou une zone de faiblesse dans une artère qui aurait pu éclater spontanément. L'imagerie avancée n'a montré aucun défaut structurel de ce type, excluant ainsi une rupture spontanée d'anévrisme. Au lieu de cela, les preuves pointaient vers la chirurgie elle-même. Les chercheurs soupçonnent que le flux continu de liquide utilisé pendant l'opération, combiné à une minuscule déchirure invisible de la gaine spinale, a permis à la pression de voyager le long du canal de liquide jusqu'au cerveau. Cette perturbation de la pression a probablement tiré sur les veines délicates du cervelet, provoquant leur rupture. La quantité massive de liquide s'écoulant de la plaie chirurgicale au dos suggérait que le corps perdait du liquide à un rythme qui déstabilisait davantage l'équilibre de la pression à l'intérieur du crâne.

Au cours des semaines suivantes, l'état du patient s'est lentement amélioré. Le saignement dans le cerveau a commencé à se dissiper et la pression a diminué. À l'approche de ses deux mois post-chirurgie, le patient pouvait marcher seul et sa douleur à la jambe avait complètement disparu. Il conservait toutefois une certaine faiblesse dans le bras et la jambe droits, un rappel durable de la lésion cérébrale subie. Ce cas est significatif car il montre que des complications cérébrales graves peuvent survenir même lorsque le scanner cérébral initial semble parfait et qu'aucune déchirure évidente n'est perçue pendant l'opération. L'agitation soudaine et l'hypertension du patient juste après le réveil ont été les premiers indices que quelque chose n'allait pas, apparaissant bien avant que le saignement ne soit visible au scanner.

Les auteurs de ce rapport suggèrent que lorsque des patients subissant ce type de chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale se réveillent avec une agitation inexpliquée, une hypertension ou un rythme cardiaque accéléré, les médecins devraient envisager la possibilité d'un problème de pression voyageant de la colonne vertébrale vers le cerveau. Si ces signes sont accompagnés d'un drainage de liquide anormalement important de la plaie chirurgicale, cela peut indiquer une fuite cachée du liquide spinal. La leçon de ce cas est qu'un scanner cérébral normal immédiatement après la chirurgie ne garantit pas la sécurité. Si l'état d'un patient s'aggrave ou si de nouveaux symptômes apparaissent, répéter le scanner est essentiel. En prêtant une attention particulière à ces signes avant-coureurs et en gérant soigneusement les drains, les équipes médicales peuvent détecter ces complications rares précocement et fournir le traitement vital nécessaire pour aider les patients à récupérer.