Delayed remote cerebellar hemorrhage after unilateral biportal endoscopic lumbar decompression: a case report and literature review

脊椎手術は高度に洗練された芸術へと進化しており、外科医は小さなカメラや特殊な器具を用いて、大きな切開を行うことなく背中の奥深くにある問題を解決します。「単孔式両門式内視鏡手術（unilateral biportal endoscopy）」として知られる一般的な手法の一つは、二つの小さな開口部を作り、圧迫された神経から圧力を取り除きます。術野をクリアに保つため、この処置は、まるで庭のホースで泥道を掃除するように、血液や破片を洗い流す一定の流れの液体に依存しています。この技術は一般的に安全で効果的ですが、人体は複雑に相互接続されたシステムです。脊椎と脳は、神経系を保護する連続した液体のチャネルによってつながっています。外科医が腰の部分で作業をしているとき、彼らは本質的に、脳を取り囲んでいるものと同じ液体システムに対して作業を行っているのです。もし液体が漏れすぎたり、あるいは間違った場所に圧力が蓄積したりすると、その影響は上方へと伝わり、予測困難な形で脳に影響を及ぼす可能性があります。日常的な背中の手術がいかにして稀な脳合併症を引き起こし得るかを理解することは、患者の安全を守る上で極めて重要です。なぜなら、それが事態が深刻化する前に、微妙な警告サインを医師が認識する助けとなるからです。

成都中医药大学の外科医と研究者のチームは、この隠れたつながりを浮き彫りにする驚くべき症例を最近記録しました。彼らは、脚の痛みと筋力低下を引き起こす腰部の重度の脊柱管狭窄症に苦しむ55歳の男性を治療しました。患者は、圧力を軽減するために標準的な二つの開口部を用いる内視鏡手術を受けました。手術中、外科医は脊髄を覆う保護膜の損傷を確認できず、液体が漏れ出している様子も見られませんでした。手術は計画通りに進んでいるように見えました。しかし、麻酔から覚める際、予期せぬことが起こりました。患者は穏やかに目覚める代わりに、ひどく興奮状態となり、心拍数が上昇し、血圧が危険なレベルまで急上昇したのです。医師が直ちにコンピュータ断層撮影装置（CT）を用いて脳のスキャンを行ったところ、画像は正常でした。出血や腫れの兆候は見られませんでした。

状況は翌日にかけて急速に変化しました。通常は少量の液体を回収するはずの、患者の腰部に設置されたドレーンから、わずか一晩で550ミリリットルという大量の血性液体が排出され始めたのです。ドレーンを抜去した直後、患者の状態は急激に悪化しました。呼吸が苦しくなり、項（うなじ）が硬くなり、右半身に脱力感が生じました。二度目の脳スキャンにより、真の原因が判明しました。それは「遠隔小脳出血」と呼ばれる、稀で危険な状態でした。これは、手術が行われた場所から遠く離れた場所であるにもかかわらず、脳の下部、すなわち平衡感覚や協調運動を司る小脳で出血が起こったことを意味していました。また、スキャンでは、この出血が脳内の正常な液体の流れを阻害し、「水頭症」と呼ばれる危険な圧力の蓄積を引き起こしていることも示されました。

医療チームは患者の命を救うために迅速に行動しました。彼らは脳内に一時的なチューブを挿入し、過剰な液体を排出して圧力を軽減しました。集中治療室（ICU）にいる間、医師たちは、血管が自然に破裂した原因となるような、血管の損傷や動脈の脆弱性がないかについても調査しました。高度な画像診断ではそのような構造的欠陥は見つからず、自発的な動脈瘤の破裂の可能性は排除されました。代わりに、証拠は手術そのものを指し示していました。研究者たちは、手術中に使用された継続的な液体の流れが、脊髄の保護膜にある目に見えない微細な裂傷と組み合わさることで、圧力が液体のチャネルを通って脳へと伝わったのではないかと推測しています。この圧力の変化が、おそらく小脳の繊細な静脈を牽引し、それらを破裂させたと考えられます。背部の傷口から大量の液体が排出されたことは、体内の圧力バランスをさらに不安定にする速度で、体が液体を失っていたことを示唆していました。

数週間にわたって、患者の状態は徐々に改善していきました。脳内の出血は消え始め、圧力も引いていきました。術後2ヶ月が経過する頃には、患者は自力で歩行できるようになり、脚の痛みも完全に消失していました。しかしながら、右腕と右脚にはいくらかの脱力が残り、脳損傷を受けたことの永続的な記憶として残りました。この症例は、最初の脳スキャンが完璧に見え、手術中に明らかな裂傷が見られなかったとしても、深刻な脳合併症が起こり得ることを示す重要な事例です。術直後の突然の興奮や高血圧は、出血がスキャンに現れるずっと前から現れていた、何かがおかしいという最初の兆候でした。

本報告の著者らは、この種の内視鏡的脊椎手術を受ける患者が、術後に説明のつかない興奮、高血圧、または頻脈を伴って目覚めた場合、医師は脊椎から脳へと伝わる圧力の問題の可能性を考慮すべきであると提言しています。もしこれらの兆候が、手術創からの予想外に大量の液体排出を伴う場合、それは隠れた脊髄液の漏れを示している可能性があります。この症例からの教訓は、手術直後の正常な脳スキャンが安全を保証するものではないということです。もし患者の状態が悪化したり、新しい症状が現れたりした場合は、スキャンのやり直しが不可欠です。これらの早期警告サインに細心の注意を払い、ドレーンを慎重に管理することで、医療チームはこれらの稀な合併症を早期に発見し、患者の回復に必要な救命処置を行うことができるのです。