Adaptive pragmatism in person-centered care: A qualitative study of nurses in Chinese primary hospitals guided by Swanson's Theory of Caring

在医院日常的节奏中，理想的患者护理通常被描述为“以人为中心”。这一概念意味着不仅要将患者视为需要被修复的一系列症状的集合，而是将其视为一个拥有独特价值观、恐惧和医院围墙之外生活的完整的人。这涉及深度倾听、提供情感支持，并与患者合作共同应对其健康旅程。尽管全球范围内的卫生组织都一致认为这种方法能带来更好的疗效，但在前线的现实往往要复杂得多。在世界许多地方，特别是在县级或乡镇医院等基层医疗机构，护士们面临着高尚理想与严酷环境之间的持续斗争：过多的患者、不足的人手，以及一种几乎不给除了即时医疗任务之外留出任何空间的紧迫节奏。

最近的一项研究旨在了解中国的基层医院护士如何应对这一艰难局面。研究人员聚焦于一个被称为“斯旺森关怀理论”（Swanson's Theory of Caring）的特定框架，该理论将关怀行为分解为五个不同的部分：了解患者、与患者共处、为患者做实事、帮助他们获得自我照顾的能力，以及维持对未来的希望。通过对重庆两家医院的十二名护士进行访谈，该研究旨在观察当资源匮乏时，这五大支柱的关怀究竟呈现出怎样的样貌。研究的目的并非评判护士是否失职，而是为了揭示他们在严峻约束下，为了保持关怀活力而采取的具体适应方式。

研究人员与十二名具有至少五年经验的注册护士进行了深入的一对一交谈。这些护士工作在包括外科、内科、儿科和急诊科在内的各个科室。访谈的设计旨在探讨护士如何理解患者的需求，如何在忙碌时管理时间，以及什么因素促进或阻碍了他们提供富有同情心的护理。对这些对话的分析揭示了一种作者称之为“适应性务实主义”（adaptive pragmatism）的模式。这描述了一种生存策略：护士们积极实践以人为中心的护理，但她们不断在所信奉的正道与物理上的可能性之间进行权衡。她们并未放弃关怀，而是通过重塑关怀方式，优先处理紧急医疗任务，同时寻找创造性的、通常是间接的方式来提供情感支持。

研究发现，护士们非常擅长“了解”她们的患者，但她们是通过一种双轨制来实现的。她们既进行正式的查房和检查，也高度依赖于对非语言信号（如患者的面部表情或肢体语言）的快速直觉观察，以便在没有时间进行长谈时推测出了问题所在。这使得她们能够高效地收集关键信息，尽管这意味着她们的理解有时是基于经验和直觉，而非系统性的、耗时的评估。在“为患者做实事”方面，护士们应用了严格的分诊逻辑。她们首先处理身体疼痛和紧急医疗需求，通常在危机解决之前延迟心理慰藉。一些细小的、人性化的举动，比如调整电视或送餐，成为了她们表达关怀的主要方式，成为了临床任务海洋中的微小人性锚点。

然而，研究强调了两个护士进行关怀能力最受挑战的领域：“与患者共处”和“维持信念”。“与患者共处”是指坐在患者身边，提供情感陪伴的行为。护士们报告称，在沉重的业务量下，这一维度往往是第一个被牺牲掉的。她们通常必须先完成临床职责，然后才能提供慰藉，将情感支持视为次要任务而非护理的组成部分。同样，“维持信念”——即为患有严重或终末期疾病的患者维持希望的行为——通常是以间接方式进行的。护士们并不亲自进行深度的治疗性对话，而是经常依靠家属来分享希望的故事，或提供她们觉得由于时间或培训限制而无法提供的心理安慰。这并非缺乏关怀，而是一种务实的适应，因为在这样的系统中，护士们感到自己无法成为希望的主要来源，否则会导致职业倦怠。

阻碍提供这种水平护理的障碍是结构性的且令人难以承受。护士们描述了一个循环：高患者量和人员短缺使她们没有精力进行护理的情感劳动。她们谈到自己疲惫到无法言语或微笑，并承担着因无法满足每一项需求而带来的患者挫折感。尽管如此，她们仍能在小小的胜利中找到动力：患者的感激、来自领导的支持性话语，或是理解这种挣扎的团队凝聚力。研究表明，虽然这些护士拥有一种驱动她们去关怀的深刻道德韧性，但目前的这种韧性是靠她们个人的责任感而非支持性的系统来维持的。当前的模式提取情感资源的速度快于其补充的速度。

研究结果指出，需要一种超越“要求护士更努力工作”的变革。研究人员认为，为了让以人为中心的护理在这些环境下具有可持续性，系统必须进化以支持那些目前最脆弱的维度。这包括优化人员配备水平，以便护士有时间坐在患者身边；以及提供针对基层医疗实际情况定制的沟通和心理支持方面的系统化培训。研究结论指出，如果没有这些结构性的转变，以人为中心的护理将始终是一种个人英雄主义的行为，依赖于每位护士的个人力量，而非医疗系统中一项标准且可靠的特征。护士们已经在做这项工作；挑战在于建立一个能够支撑她们继续开展工作而不至于崩溃的基础。