Adaptive pragmatism in person-centered care: A qualitative study of nurses in Chinese primary hospitals guided by Swanson's Theory of Caring

病院の日常的なリズムの中で、理想的な患者ケアはしばしば「人間中心（パーソン・センタード）」であると表現されます。この概念は、患者を単に修正すべき症状の集まりとしてではなく、独自の価値観、恐れ、そして病院の壁の外にある人生を持った「一人の人間」として扱うことを意味します。それは、深く耳を傾け、情緒的なサポートを提供し、患者と共にその健康の旅路を歩むパートナーとなることを含みます。世界中のヘルスケア組織はこのアプローチがより良い結果をもたらすという点で一致していますが、最前線の現実はしばしばはるかに複雑です。多くの地域、特に郡や町の病院のような一次診療の現場では、看護師たちは、多すぎる患者、不足するスタッフ、そして即座の医療的タスク以外に割く余裕をほとんど残さない容赦ないペースといった、厳しい環境の限界と、こうした高い理想との間の絶え間ない葛藤に直面しています。

最近のある研究は、中国の一次病院の看護師たちが、この困難な地形をどのように切り抜けているのかを理解しようと試みました。研究者たちは、「スワンソンのケア理論」として知られる特定の枠組みに焦点を当てました。これは、ケアという行為を、「患者を知ること」、「患者と共にいること」、「患者のために行うこと」、「患者が自らケアする能力を高めること」、「患者の未来への希望を維持すること」という5つの明確な部分に分類したものです。重慶にある2つの病院の12人の看護師にインタビューを行うことで、この研究は、資源が乏しい状況において、これら5つのケアの柱が実際にどのような姿を見せるのかを明らかにすることを目的としました。その目的は、看護師が失敗しているかどうかを判断することではなく、制約が厳しい中で彼らがどのようにケアを存続させるために実践を適応させているのか、その具体的な方法を明らかにすることでした。

研究者たちは、少なくとも5年の経験を持つ12人の登録看護師と、詳細な一対一の対話を行いました。これらの看護師は、外科、内科、小児科、救急などの様々な部門で働いていました。インタビューは、看護師がどのように患者のニーズを理解しているか、業務に追われている時にどのように時間を管理しているか、そして何が慈しみのあるケアを提供する助けとなり、あるいは妨げとなっているのかを探るように設計されました。これらの会話の分析から、著者たちが「適応的実用主義（adaptive pragmatism）」と呼ぶパターンが明らかになりました。これは、看護師が人間中心のケアを積極的に実践しながらも、自分が正しいと信じることと、物理的に可能なことの間で常に交渉を行っている生存戦略を説明するものです。彼らはケアを放棄するのではなく、緊急の医療的タスクを優先しながら、情緒的なサポートを提供するための創造的で、しばしば間接的な方法を見出すことで、ケアの形を作り変えているのです。

研究によると、看護師たちは患者を「知る」ことに非常に長けていましたが、それは二重のトラックによるシステムを通じて行われていました。彼らは正式な回診やチェックを行う一方で、長い会話をする時間がない時には、患者の表情やボディランゲージといった非言語的な手がかりに対する、迅速で直感的な観察に大きく依存していました。これにより、彼らは不可欠な情報を効率的に収集することができましたが、それは彼らの理解が、体系的で時間を要するアセスメントではなく、経験や直感に基づいている場合があることも意味していました。「患者のために行う」ことに関しては、看護師たちは厳格なトリアージの論理を適用していました。彼らは身体的な痛みや緊急の医療ニーズを優先的に対処し、心理的な安らぎは多くの場合、差し迫った危機が解決されるまで後回しにしました。テレビの調整や食事の提供といった小さな人間的なジェスチャーが、ケアを表現する主要な手段となり、臨床的なタスクの海における、人間性の小さな錨（いかり）としての役割を果たしていました。

しかし、本研究は、看護師たちのケア能力が最も圧迫されている2つの領域を浮き彫りにしました。それは「患者と共にいること」と「信念を維持すること」です。「共にいる」とは、患者のそばに座り、情緒的な存在感や仲間意識を提供することを指します。看護師たちは、重い業務量の下では、この次元が頻繁に最初に犠牲になることを報告しました。彼らは、臨床的な義務を終えて初めて、慰めを提供できることがよくありました。つまり、情緒的なサポートをケアの不可欠な一部としてではなく、二次的なタスクとして扱っていたのです。同様に、「信念を維持すること」、すなわち深刻な状態や終末期の患者に対して希望を維持する行為は、しばしば間接的に行われました。看護師たちは、深い治療的な対話を自分たちで行う代わりに、自分たちが時間や訓練の不足から提供できないと感じている希望の物語や情緒的な安心感を共有するために、家族の力を頻繁に頼っていました。これはケアの欠如ではなく、自分たちが主な希望の源になろうとすれば燃え尽きてしまうと感じるシステムに対する、実用的な適応でした。

ケアを提供することへの障壁は、構造的かつ圧倒的なものでした。看護師たちは、高い患者数とスタッフ不足のサイクルによって、ケアのための情緒的な労働を行うエネルギーが残されない状況を説明しました。彼らは、話したり微笑んだりする気力さえ失ってしまうことや、すべてのニーズに応えられないことによる患者の不満の重みを背負っていることを語りました。それにもかかわらず、彼らは小さな勝利、例えば患者からの感謝、リーダーからの支持的な言葉、あるいは苦境を理解し合うチームの連帯感の中に、モチベーションを見出していました。研究は、これらの看護師たちがケアを突き動かす深い道徳的レジリエンス（回復力）を備えている一方で、現在のレジリエンスは、支援的なシステムによってではなく、個人の義務感によって支えられていることを示唆しています。現在のモデルは、補充される速度よりも速く、情緒的なリソースを抽出しているのです。

これらの知見は、看護師にさらなる努力を求めることを超えた、明確な変化の必要性を指摘しています。研究者たちは、一次診療の現場において人間中心のケアを持続可能なものにするためには、現在最も脆弱となっている次元をサポートするようにシステムを進化させなければならないと主張しています。これには、看護師が患者のそばに座るための時間を確保するための人員配置の最適化や、一次診療の実態に合わせたコミュニケーションおよび心理的サポートに関する体系的なトレーニングの提供が含まれます。研究は、こうした構造的な転換がなければ、人間中心のケアは、ヘルスケアシステムの信頼できる標準的な特徴ではなく、各看護師の個人的な強さに依存した「個人の英雄的行為」であり続けるだろうと結論付けています。看護師たちはすでにその仕事を行っています。課題は、彼女たちが壊れることなく、その仕事を続けられるような基盤を築くことなのです。