Clinician reasoning and policy evidence underpinning neonatal endotracheal suctioning practices: a qualitative study
这项定性研究表明，澳大利亚和新西兰新生儿重症监护室（NICU）中的新生儿气管内吸痰实践通常受临床经验以及基于有限或陈旧证据的政策所指导，凸显了对透明且基于循证的指南的迫切需求，以确保护理的一致性与安全性。
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在新生儿重症监护室这一脆弱的环境中，微小的肺部正挣扎着呼吸，医护人员必须不断管理那些使用呼吸机的婴儿的气道。这些婴儿的气道如此细小且脆弱，粘液很容易造成阻塞，从而切断氧气供应。为了防止这种情况，医生和护士会使用一根细管轻轻地吸出分泌物，这一过程被称为气管内吸痰。这是一项常规但高风险的任务；如果操作过于频繁或过于粗暴，可能会导致婴儿心率下降或血氧水平降低。几十年来，这些病房中一直存在着一个常见的问题：在吸痰前是否应该向管内注入少量的无菌盐水？一些人认为这有助于松动粘稠的粘液，而另一些人则担心这可能会损伤婴儿的肺部或引起感染。由于针对新生儿的专门研究极少，各医院只能自行制定规则，导致全国各地的做法呈现出碎片化的状态。
一个研究小组致力于了解澳大利亚和新西兰的医疗专业人员是如何看待这一问题的。他们召集了九位经验丰富的临床医生，包括新生儿科医生、护士和物理治疗师，讨论他们的日常决策过程。与此同时，研究人员收集并分析了十六个不同重症监护室的官方书面政策，以观察这些规则实际上是基于什么证据。其目标不仅是看规则说了什么，还要理解规则背后的逻辑，并检查这些规则是基于可靠的科学依据，还是仅仅源于旧有的习惯。
对话揭示了工作人员内心深处强烈的这种不确定感。许多临床医生承认，他们并不清楚自己医院的具体规则出自何处。他们怀疑，政策的制定往往是为了满足认证要求，或是基于历史传统，而非基于最新的高质量研究。在涉及盐水的使用时，规则差异巨大。有些医院完全禁止使用，而有些医院则仅在粘液非常粘稠时允许少量使用。研究人员发现，支持这些规则的文件经常引用数十年前的研究，且这些研究针对的是成年人或较大的儿童，或者根本无法获取。在许多情况下，政策依赖的是低质量的证据，或者是完全不适用于新生儿的研究。
由于官方指导意见通常模糊不清或缺乏力度，临床医生解释说，他们主要依靠自己的经验来做出决策。资深员工描述了一种细致入微的方法，即密切观察婴儿的情况，并根据婴儿的反应来调整操作。他们在多年的实践中学会了何时该吸痰，以及何时该克制。相比之下，经验较少的员工往往觉得死板地遵循书面规则更安全，即使婴儿看起来并不需要吸痰。这种对犯错或受到批评的恐惧导致了一种规避风险的文化，即工作人员可能会为了保险起见，比实际需要时更频繁地进行吸痰操作。研究人员指出，这种防御性的做法反而可能增加对婴儿造成伤害的风险。
一个关键发现是工作人员如何解读吸痰过程中偶尔发生的负面事件。在操作过程中，婴儿的血氧水平短暂下降或心率减慢是很常见的现象。研究中的资深临床医生明白，这些反应通常是由吸痰过程本身引起的——例如肺部空气的流失或神经受刺激——而不是由盐水引起的。然而，许多医院的政策却将盐水视为这些问题的主要诱因。这造成了床旁医生所观察到的情况与书面规则所声称的内容之间的脱节。工作人员觉得政策过于谨慎，未能区分吸痰程序本身的风险与盐水的风险。
研究结论认为，目前的护理现状更多是由传统、恐惧和个人经验所塑造，而非基于清晰的、针对新生儿的科学依据。研究人员发现，尽管时间已经流逝，但缺乏评估这些操作的高质量试验仍然是一个重大问题。2015年临床医生所识别出的不确定性问题并未得到解决，现代指南仍然依赖于来自成年人或较大儿童的数据。作者认为，为了使护理保持一致且安全，医院需要透明的指导，并承认证据薄弱之处。他们建议，政策不应建立在旧有假设的僵化规则之上，而应建立在承认现有知识局限性的专家共识之上，从而帮助工作人员在不完全依赖猜测或恐惧的情况下做出更好的决策。
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