Clinician reasoning and policy evidence underpinning neonatal endotracheal suctioning practices: a qualitative study
Cette étude qualitative révèle que les pratiques d'aspiration endotrachéale néonatale dans les unités de soins intensifs néonataux en Australie et en Nouvelle-Zélande sont souvent guidées par l'expérience des cliniciens et par des politiques fondées sur des données limitées ou obsolètes, soulignant un besoin urgent de directives transparentes et fondées sur des données probantes afin d'assurer des soins cohérents et sûrs.
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Dans l'environnement délicat d'une unité de soins intensifs néonatals, où de minuscules poumons luttent pour respirer, le personnel médical doit gérer constamment les voies respiratoires de bébés sous ventilateur. Ces nourrissons ont des voies respiratoires si petites et fragiles que le mucus peut facilement les obstruer, coupant ainsi l'apport en oxygène. Pour prévenir cela, les médecins et les infirmiers utilisent un tube fin pour aspirer délicatement les sécrétions, une procédure appelée aspiration endotrachéale. C'est une tâche de routine mais à enjeux élevés ; si elle est pratiquée trop souvent ou trop brutalement, elle peut provoquer une chute du rythme cardiaque du bébé ou une baisse de son taux d'oxygène. Depuis des décennies, une question courante plane dans ces unités : faut-il injecter une petite quantité d'eau salée stérile dans le tube avant l'aspiration ? Certains pensent que cela aide à ramollir le mucus épais, tandis que d'autres craignent que cela ne puisse endommager les poumons du bébé ou provoquer une infection. Comme il existe très peu de recherches spécifiquement dédiées aux nouveau-nés, les hôpitaux se sont retrouvés à établir leurs propres règles, ce qui a conduit à une mosaïque de pratiques différentes à travers le pays.
Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de comprendre comment les professionnels de santé en Australie et en Nouvelle-Zélande perçoivent ce problème. Ils ont réuni un groupe de neuf cliniciens expérimentés, comprenant des néonatologistes, des infirmiers et des physiothérapeutes, pour discuter de leur prise de décision quotidienne. Parallèlement, les chercheurs ont recueilli et analysé les politiques écrites officielles de seize unités de soins intensifs différentes afin de voir sur quelles preuves ces règles étaient réellement fondées. L'objectif n'était pas seulement de voir ce que disaient les règles, mais de comprendre le raisonnement qui les sous-tendait et de vérifier si ces règles étaient soutenues par une science solide ou simplement par de vieilles habitudes.
Les conversations ont révélé un profond sentiment d'incertitude parmi le personnel. De nombreux cliniciens ont admis ne pas savoir d'où provenaient les règles spécifiques de leur hôpital. Ils soupçonnaient que les politiques étaient souvent créées pour répondre à des exigences d'accréditation ou basées sur des traditions historiques plutôt que sur des recherches récentes et de haute qualité. En ce qui concerne l'utilisation de l'eau salée, les règles variaient considérablement. Certains hôpitaux l'interdisaient totalement, tandis que d'autres n'autorisaient que de petites quantités pour les mucus très épais. Les chercheurs ont constaté que les documents étayant ces règles citaient souvent des études vieilles de plusieurs décennies, portant sur des adultes ou des enfants plus âgés, ou qui étaient tout simplement indisponibles. Dans de nombreux cas, les politiques s'appuyaient sur des preuves de faible qualité ou sur des études qui ne s'appliquaient pas du tout aux nouveau-nés.
Parce que les directives officielles étaient souvent peu claires ou faibles, les cliniciens ont expliqué qu'ils s'appuyaient fortement sur leur propre expérience pour prendre des décisions. Le personnel le plus expérimenté décrivait une approche nuancée, observant attentivement le bébé et ajustant leurs actions en fonction de la réaction de l'enfant. Ils apprenaient, au fil des années de pratique, quand aspirer et quand s'abstenir. En revanche, le personnel moins expérimenté avait tendance à s'en tenir de manière rigide aux règles écrites, même lorsque le bébé ne semblait pas en avoir besoin. Cette peur de commettre une erreur ou d'être critiqué a conduit à une culture d'aversion au risque, où le personnel pouvait effectuer la procédure d'aspiration plus souvent que nécessaire par simple mesure de sécurité. Les chercheurs ont noté que cette approche défensive pouvait, paradoxalement, augmenter le risque de préjudice pour le bébé.
Une conclusion clé fut la manière dont le personnel interprétait les événements indésirables qui surviennent parfois lors de l'aspiration. Il est courant que les niveaux d'oxygène d'un bébé chutent brièvement ou que son rythme cardiaque ralentisse pendant l'utilisation du tube. Les cliniciens expérimentés de l'étude comprenaient que ces réactions étaient généralement causées par le processus d'aspiration lui-même — comme la perte d'air dans les poumons ou la stimulation des nerfs — plutôt que par l'eau salée. Cependant, de nombreuses politiques hospitalières traitaient l'eau salée comme la cause principale de ces problèmes. Cela créait un décalage entre ce que les médecins observaient au chevet du patient et ce que les règles écrites affirmaient. Le personnel estimait que les politiques étaient excessivement prudentes et ne parvenaient pas à distinguer les risques de la procédure des risques liés à l'eau salée.
L'étude a conclu que le paysage actuel des soins est davantage façonné par la tradition, la peur et l'expérience individuelle que par une science claire et spécifique aux nouveau-nés. Les chercheurs ont constaté que malgré le passage du temps, l'absence d'essais de haute qualité évaluant ces procédures demeure un problème majeur. L'incertitude identifiée par les cliniciens en 2015 n'a pas été résolue, et les directives modernes reposent toujours sur des données provenant d'adultes ou d'enfants plus âgés. Les auteurs soutiennent que pour que les soins soient cohérents et sûrs, les hôpitaux ont besoin de directives transparentes qui admettent là où les preuves sont faibles. Au lieu de règles rigides basées sur de vieilles suppositions, ils suggèrent que les politiques devraient être construites sur un consensus d'experts qui reconnaît les limites des connaissances actuelles, aidant ainsi le personnel à prendre de meilleures décisions sans dépendre uniquement de l'intuition ou de la peur.
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