Clinician reasoning and policy evidence underpinning neonatal endotracheal suctioning practices: a qualitative study
この質的研究は、オーストラリアおよびニュージーランドのNICUにおける新生児への気管吸引の実践が、多くの場合、臨床家の経験や限定的または時代遅れの根拠に基づくポリシーに従って行われていることを明らかにしており、一貫した安全なケアを確保するための、透明性の高い根拠に基づいたガイドラインの緊急の必要性を強調している。
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新生児集中治療室（NICU）という、小さな肺が呼吸に苦しんでいる繊細な環境において、医療スタッフは人工呼吸器を装着している赤ちゃんの気道を絶えず管理しなければなりません。これらの乳児の気道は非常に小さく脆弱であるため、粘液によって容易に閉塞し、酸素供給を遮断してしまう恐れがあります。これを防ぐために、医師や看護師は細い管を用いて分泌物を優しく吸引する「気管内吸引」と呼ばれる処置を行います。これは日常的ながらも極めて重要な作業です。もし頻繁に行いすぎたり、あるいは粗暴に行ったりすると、赤ちゃんの心拍数が低下したり、酸素レベルが低下したりする可能性があります。数十年にわたり、これらの病棟ではある共通の疑問がつきまとってきました。それは、吸引を行う前に、少量の無菌生理食塩水をチューブの中に注入すべきかどうか、という点です。塩水が粘り気のある粘液を緩めるのに役立つと信じる人もいれば、それが赤ちゃんの肺を傷つけたり感染症を引き起こしたりすることを懸念する人もいます。新生児に特化した研究がほとんど存在しないため、各病院は独自のルールを策定せざるを得ず、その結果、国内各地で実践内容がバラバラな状態となっています。
ある研究チームは、オーストラリアとニュージーランドの医療専門家がこの問題についてどのように考えているかを理解するために調査を行いました。彼らは、新生児科医、看護師、理学療法士を含む9名の経験豊富な臨床医のグループを集め、彼らの日常的な意思決定プロセスについて議論を行いました。同時に、研究者たちは16の異なる集中治療室の公式な書面による規定を収集・分析し、それらのルールが実際にどのような根拠に基づいているのかを確認しました。その目的は、単にルールが何を規定しているかを知ることではなく、その背後にある論理を理解し、それらのルールが確かな科学的根拠に基づいているのか、それとも単なる古い習慣に基づいているのかを検証することでした。
対話を通じて、スタッフの間に深い不確実性が存在していることが明らかになりました。多くの臨床医は、自らの病院の特定のルールがどこから来たのかを知らないと認めました。彼らは、規定が新しい高品質な研究に基づくのではなく、認定要件を満たすため、あるいは歴史的な伝統に基づいて作成されているのではないかと疑っていました。塩水の使用に関して、ルールは大きく異なっていました。塩水を完全に禁止している病院もあれば、粘液が非常に硬い場合にのみ少量のみを許可している病院もありました。研究者たちは、これらのルールを裏付ける文書が、数十年も前のものや、成人や年長の子供を対象としたもの、あるいは単に利用不可能な研究を引用していることが多いことを発見しました。多くの場合、規定は低品質なエビデンスや、新生児には適用できない研究に依存していました。
公式なガイダンスが不明確であったり脆弱であったりすることが多いため、臨床医たちは自身の経験に大きく依存して意思決定を行っていると説明しました。最も経験豊富なスタッフは、赤ちゃんの反応を注意深く観察し、その反応に基づいて行動を調整するという、微細な差異を汲み取ったアプローチをとっていました。彼らは長年の実践を通じて、いつ吸引を行い、いつ控えるべきかを学んできました。対照的に、経験の浅いスタッフは、たとえ赤ちゃんがそれを必要としていないように見えても、書かれたルールに厳格に従う方が安全だと感じることが多いようです。間違いを犯すことや批判を受けることへの恐怖が、リスク回避の文化を生み出しており、その結果、スタッフは安全を期すあまり、必要以上に頻繁に吸引を行うことがあると研究者は指摘しました。このような防御的なアプローチは、逆説的に赤ちゃんへの危害のリスクを高める可能性があります。
主要な知見の一つは、スタッフが吸引中に時折発生する「有害事象」をどのように解釈しているかという点でした。吸引を行っている最中に、赤ちゃんの酸素レベルが一時的に低下したり、心拍数が遅くなったりすることはよくあります。この研究における経験豊富な臨床医たちは、こうした反応は塩水によるものではなく、吸引プロセス自体（例えば、肺内の空気の喪失や神経への刺激など）によって引き起こされるものであることを理解していました。しかし、多くの病院の規定では、塩水がこれらの問題の主な原因であると扱っていました。これにより、ベッドサイドで見られる医師の観察と、書かれたルールが主張する内容との間に乖離が生じていました。スタッフは、規定が過度に慎重であり、処置に伴うリスクと塩水に伴うリスクを区別できていないと感じていました。
本研究は、現在のケアのあり方が、明確な新生児特有の科学よりも、むしろ伝統、恐怖、そして個人の経験によって形作られていると結論付けました。研究者たちは、時間の経過にもかかわらず、これらの処置を評価する高品質な試験の欠如が依然として大きな課題であることを発見しました。2015年時点での臨床医が示した不確実性は解決されておらず、現代のガイドラインも依然として成人や年長の子供のデータに依存しています。著者らは、ケアの一貫性と安全性を確保するためには、エビデンスが弱いことを認める透明性のあるガイダンスが必要であると主張しています。古い仮定に基づいた硬直的なルールではなく、現在の知識の限界を認めた上での専門家の合意に基づいた規定を構築することで、スタッフが推測や恐怖だけに頼ることなく、より良い意思決定を行えるようにすべきであると提案しています。
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