Treatment adherence and associated factors among type 2 diabetes mellitus patients attending a tertiary hospital in Nepal: a cross- sectional study
تكشف هذه الدراسة المستعرضة التي أجريت على 410 مرضى من المصابين بداء السكري من النوع الثاني في مستشفى تخصصي في نيبال أن عدم الالتزام بالعلاج منتشر بشكل كبير (70%) وأن العمر هو المتنبئ المستقل الوحيد لعدم الالتزام، مما يسلط الضوء على الحاجة الملحة لتدخلات مستهدفة لتحسين نتائج داء السكري.
المؤلفون الأصليون:Anika Dahal, Regidor III Poblete Dioso, Muna Maharjan
تخيل جسدك كمدينة صاخبة حيث السكر (الجلوكوز) هو الوقود الذي يبقي الأضواء مضاءة وحركة المرور مستمرة. في المدينة الصحية، هناك نظام مثالي من مراقبي المرور يطلق عليهم "الأنسولين"، مهمتهم توجيه هذا الوقود بدقة إلى حيث يجب أن يذهب. ولكن في حالة تسمى "السكري من النوع الثاني"، يصاب مراقبو المرور ببعض الارتباك أو يتوقفون عن العمل بالدقة التي ينبغي أن يعملوا بها. يتسبب هذا في تراكم الوقود في الشوارع، مما يؤدي إلى حدوث اختناقات مرورية وأضرار في مباني المدينة بمرور الوقت. ولإصلاح ذلك، يعطي الأطباء للمرضى "طاقم صيانة" في شكل أدوية يومية، وأنظمة غذائية خاصة، وخطط تمارين رياضية. ومع ذلك، تماماً مثل أي طاقم عمل، لا يمكنهم العمل إلا إذا سمح لهم "مدير المدينة" (المريض) بالدخول واتباع الجدول الزمني. وهذا ما يسمى "الالتزام". فعندما يتجاهل الناس أدويتهم أو يهملون نظامهم الغذائي، تصبح المدينة فوضوية مرة أخرى، مما يؤدي إلى مشاكل أكبر لاحقاً. ويحاول العلماء دائماً اكتشاف سبب تمسك بعض الناس بالخطة بدقة بينما يكافح آخرون، خاصة في الأماكن التي قد تكون فيها الموارد محدودة.
هذه القصة تأتي من تحقيق حديث في مستشفى كبير في نيبال، حيث أراد الباحثون معرفة مدى التزام الأشخاص المصابين بالسكري من النوع الثاني بتعليمات "طاقم الصيانة" الخاصة بهم. لقد سألوا 410 مريضاً: "هل تتناول دواءك وتتبع نظامك الغذائي كما قيل لك؟" واستخدموا قائمة مراجعة خاصة تسمى "استبيان الأدوية الموجز" للحصول على الإجابات. كانت النتائج بمثابة جرس إنذار: 3 من كل 10 أشخاص فقط (30.0%) كانوا ملتزمين تماماً بالخطة. أما السبعة الآخرون من كل عشرة (70.0%) فكانوا يفوتون جرعات أو يتجاهلون خطوات معينة.
ثم لعب الباحثون دور المحقق لمعرفة لماذا يعاني الكثير من الناس بهذا الشكل. لقد بحثوا في كل شيء، بدءاً من عمر المرضى وما يأكلونه، وصولاً إلى ما إذا كان لديهم مشاكل صحية أخرى. ووجدوا أن العمر كان دليلاً كبيراً. فمجموعة الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 51 و60 عاماً سجلت أعلى معدل لتفويت الأدوية، حيث لم يلتزم بالخطة حوالي 75% منهم. يبدو أن البالغين في منتصف العمر يواجهون مجموعة فريدة من العقبات، ربما بسبب كثرة المسؤوليات التي يوازن بينها أو نسيان الأمور بسهولة أكبر. ومن المثير للاهتمام أن وجود مشاكل صحية أخرى (أمراض مصاحبة) ساعد في الواقع! فالأشخاص الذين يعانون من السكري بالإضافة إلى حالة أخرى كانوا أكثر عرضة للالتزام بدوائهم مقارنة بمن يعانون من السكري وحده. ويقترح الباحثون أن هذا قد يكون بسبب أن امتلاك المزيد من المشاكل الصحية يجعل الناس يولون اهتماماً أكبر لأطبائهم ويتعاملون مع أدويتهم بجدية أكبر.
وعلى نحو مفاجئ، وجدت الدراسة أن الأشياء التي نعتقد غالباً أنها عوائق رئيسية — مثل عدم امتلاك الكثير من المال، أو نقص التعليم، أو حتى شرب الكحول — لم تظهر رابطاً إحصائياً واضحاً مع تفويت الأدوść في هذه المجموعة المحددة. كما أن كون المريض يتناول حبة واحدة فقط، أو عدة حبوب، أو حتى حقن الأنسولين، لم يبدُ أنه السبب الرئيسي لتخطي العلاج، رغم أن أولئك الذين يستخدمون الأنسولين سجلوا معدلات التزام أقل قليلاً. وكانت هناك إشارة مثيرة للاهتمام وهي أن المرضى الذين لديهم مستويات سكر دم أعلى (HbA1c فوق 7%) بدا أنهم أكثر تحفيزاً لتناول أدويتهم، ربما لأنهم يستطيعون الشعور أو رؤية تراجع سيطرتهم على المرض، لكن هذه لم تكن إشارة قوية بما يكفي للتأكد بنسبة 100%.
في النهاية، خلص المؤلفون إلى أنه بينما تلعب عوامل كث die كثيرة دوراً، فإن العمر هو المتنبئ الأكثر موثوقية لمن قد يعاني في اتباع الخطة. ويقترحون أنه لإصلاح ذلك، يتعين على الأطباء والعائلات التدخل بقوة. فبدلاً من مجرد صرف الوصفات الطبية، يحتاجون إلى تقديم تدريب شخصي، خاصة لأولئك الذين في الخمسينيات من عمرهم، وإشراك أفراد الأسرة للمساعدة في تذكير المرضى بتناول أدويتهم. لم تثبت الدراسة أن حلاً واحداً بعينه يعمل للجميع، لكنها تظهر بوضوح أن نهج "النموذج الواحد الذي يناسب الجميع" لا ينجح مع 70% من هؤلاء المرضى. وللحفاظ على سير المدينة بسلاسة، يحتاج طاقم الصيانة إلى استراتيجية أفضل تناسب الاحتياجات المحددة للأشخاص الذين يحاولون مساعدتهم.
ملخص تقني: الالتزام بالعلاج والعوامل المرتبطة به بين مرضى السكري من النوع الثاني في نيبال
بيان المشكلة يعد داء السكري اضطرابًا أيضيًا مزمنًا مع انتشار متزايد في نيبال، يُقدر بنحو 10%، مما يشكل تحديًا كبيرًا للصحة العامة. يؤدي ضعف الالتزام بالعلاج إلى عدم السيطرة على نسبة جلوكوز الدم، وزيادة خطر حدوث مضاعفات، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية، وزيادة الوفيات. وبينما تشير البيانات العالمية والإقليمية إلى ضعف الالتزام، لا سيالما في البيئات محدودة الموارد، إلا أن هناك أدلة محدودة فيما يتعلق بأنماط الالتزام بين المرضى الذين يراجعون المستشفيات الجامعية في نيبال. وتشير المراجعات المنهجية الحالية إلى أن معدلات عدم الالتزام تتراوح بين 56.3% و71%، ومع ذلك، فإن المحددات النوعية ضمن السياق النيبالي تتطلب مزيدًا من الاستقصاء لتوجيه التدخلات المستهدفة.
المنهجية اعتمدت هذه الدراسة تصميمًا وصفيًا مستعرضًا قائمًا على المستشفى، أُجري في مستشفى لومبيني الإقليمي في بوتوال، نيبال، بين ديسمبر 2022 ومارس 2023.
المشاركون: تم استقطاب ما مجموعه 410 من مرضى العيادات الخارجية المصابين بداء السكري من النوع الثاني المؤكد (المدة ≥ 6 أشهر) والذين يتلقون عوامل خافضة للسكر عن طريق الفم (OHA) أو الأنسولين عبر عينة متتالية غير احتمالية. شملت معايير الاستبعاد عدم الرغبة في المشاركة أو وجود حالة نفسية مشخصة.
جمع البيانات: جُمعت البيانات الديموغرافية والاجتماعية والسلوكية والسريرية من خلال مقابلات مهيكلة. تم تقييم الالتزام بالعلاج باستخدام استبيان الأدوية الموجز (BMQ) المعتمد، والذي يتضمن شاشات فحص النظام العلاجي، والاعتقاد، والاستذكار. ولأغراض التحليل، تم تقسيم الالتزام إلى "ملتزم" (لا توجد استجابات إيجابية) و"غير ملتزم" (استجابة إيجابية واحدة أو أكثر).
التحليل الإحصائي: حُللت البيانات باستخدام برنامج IBM SPSS الإصدار 21. لخصت الإحصاءات الوصفية خصائص المشاركين. واختبرت اختبارات "كا مربع" (Chi-square) الارتباطات بين الالتزام والمتغيرات الفئوية. واستُخدم الانحدار اللوجستي الثنائي لتحديد المتنبئات المستقلة لعدم الالتزام، حيث أُدخلت المتغيرات التي أظهرت قيمة p<0.20 في التحليل ثنائي المتغير في النموذج متعدد المتغيرات. حُددت الدلالة الإحصائية عند p<0.05.
النتائج الرئيسية
مستويات الالتزام: صُنّف 30.0% فقط (n=123) من المشاركين على أنهم ملتزمون بنظامهم العلاجي المقرر، بينما بلغت نسبة عدم الالتزام 70.0% (n=287).
الارتباطات ثنائية المتغير:
العمر: وُجد ارتباط ذو دلالة إحصائية بين العمر والالتزام (χ2=8.986;p=0.029). ولوحظت أعلى نسبة لعدم الالتزام (75.3%) في الفئة العمرية 51-60 عامًا.
الأمراض المصاحبة: ارتبط وجود أمراض مصاحبة بالالتزام بشكل معنوي (χ2=6.646;p=0.010). وأظهر المشاركون الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة نسبة عدم التزام أعلى (74.2%) مقارنة بمن يعانون من أمراض مصاحبة (62.5%).
الهيموجلوبين السكري (HbA1c): أظهرت مستويات الهيموجلوبين السكري اتجاهًا غير معنوي حديًا (χ2=3.152;p=0.076). ومن الجدير بالذكر أن المرضى الذين لديهم HbA1c > 7% أظهروا التزامًا أعلى (35.4%) مقارنة بمن لديهم HbA1c بين 6.5-7.0% (27.0%).
العوامل غير المعنوية: لم توجد ارتباطات ذات دلالة إحصائية بين الالتزام وكل من: الجنس، التعليم، الحالة الاجتماعية، التوظيف، الدعم الأسري، الأنماط الغذائية، استهلاك الكحول، النشاط البدني، مدة الإصابة بالسكري، عدد الأدوية، نوع النظام العلاجي، أو الأعراض السريرية (مثل تعدد البول، وعطش شديد، إلخ).
التحليل متعدد المتغيرات: في نموذج الانحدار اللوجستي الثنائي، ظل العمر هو المتنبئ المستقل الوحيد المعنوي لعدم الالتزام عند مستوى 0.05. ورغم إدخال الأمراض المصاحبة ومستويات HbA1c في النموذج بناءً على الاتجاهات ثنائية المتغير، إلا أنها لم تحتفظ بالدلالة الإحصائية كمتنبئات مستقلة بعد التعديل.
الأهمية والادعاءات تخلص الدراسة إلى أن عدم الالتزام بالعلاج منتشر بشكل كبير (70%) بين مرضى السكري من النوع الثاني الذين يراجعون مستشفى جامعي في نيبال. ويدعي المؤلفون أن العمر ووجود الأمراض المصاحبة هما محددان ذوا دلالة إحصائية للالتزام في التحليل ثنائي المتغير، بينما ظل العمر هو المتنبئ المستقل الوحيد في النموذج متعدد المتغيرات.
وتفترض الورقة أن معدل عدم الالتزام المرتفع يؤكد وجود تحدٍ حرج في إدارة مرض السكري ضمن البيئات محدودة الموارد. ويشير المؤلفون إلى أن الالتزام الأعلى الملاحظ لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة قد يعكس تعزيزًا لإدراك المرض أو مراقبة سريرية أوثق، بينما قد يرتبط عدم الالتزام العالي في الفئة العمرية 51-60 عامًا بعوائق مثل تعدد الأدوية، والنسيان، وتحول الهياكل الأسرية (من الأسرة الممتدة إلى الأسرة النووية).
التوصيات بناءً على هذه النتائج، يوصي المؤلفون بنهج متمحور حول المريض يتضمن:
دمج فحص الالتزام الروتيني القائم على استبيان BMQ في الاستشارات في العيادات الخارجية.
تقديم مشورة فردية، لا سيما للمرضى في الفئة العمرية 51-60 عامًا وأولئك الذين يعانون من ضبط غير مثالي لمستوى السكر في الدم.
تبسيط الأنظمة الدوائية حيثما كان ذلك مناسبًا سريريًا.
المشاركة الفعالة لأفراد الأسرة كشركاء في الالتزام.
الدعوة لضمان الوصول المستمر وغير المنقطع إلى الأدوية المضادة للسكري بأسعار معقولة.
يقر المؤلفون بالقيود، بما في ذلك الاعتماد على البيانات المبلغ عنها ذاتيًا (المعرضة لخطأ الاستذكار وتحيز المرغوبية الاجتماعية)، والتصميم المستعرض الذي يمنع الاستنتاج السببي، والبيئة ذات المركز الواحد التي تحد من إمكانية تعميم النتائج. كما يدعون إلى إجراء بحوث مستقبلية تستخدم مقاييس موضوعية للالتزام وتصاميم طولية.