Treatment adherence and associated factors among type 2 diabetes mellitus patients attending a tertiary hospital in Nepal: a cross- sectional study

Resumen Técnico: Adherencia al Tratamiento y Factores Asociados entre Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 en Nepal

Planteamiento del Problema
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico crónico con una prevalencia creciente en Nepal, estimada aproximadamente en un 10%, lo que representa un desafío significativo para la salud pública. La baja adherencia al tratamiento conduce a un control deficiente de la glucosa en sangre, un mayor riesgo de complicaciones, mayores costos de atención médica y un exceso de mortalidad. Si bien los datos globales y regionales indican una adherencia subóptima, particularmente en entornos de bajos recursos, existe evidencia limitada sobre los patrones de adherencia entre los pacientes que asisten a hospitales de atención terciaria en Nepal. Las revisiones sistemáticas existentes sugieren tasas de no adherencia de entre el 56.3% y el 71%, sin embargo, los determinantes específicos dentro del contexto nepalí requieren mayor investigación para informar intervenciones dirigidas.

Metodología
Este estudio empleó un diseño descriptivo transversal basado en un hospital, realizado en el Hospital Provincial de Lumbini en Butwal, Nepal, entre diciembre de 2022 y marzo de 2023.

• Participantes: Se reclutaron un total de 410 pacientes ambulatorios con diabetes mellitus tipo 2 confirmada (duración ≥6 meses) que recibían agentes hipoglucemiantes orales (OHA) o insulina mediante un muestreo consecutivo no probabilístico. Los criterios de exclusión incluyeron la falta de voluntad para participar o un diagnóstico de condición psiquiátrica.
• Recolección de Datos: Se recopilaron datos sociodemográficos, conductuales y clínicos a través de entrevistas estructuradas. La adherencia al tratamiento se evaluó mediante el Cuestionario de Medicación Breve (BMQ) validado, que incluye pantallas de régimen, creencias y recuerdo. Para el análisis, la adherencia se dicotomizó en "adherente" (sin respuestas positivas) y "no adherente" (una o más respuestas positivas).
• Análisis Estadístico: Los datos fueron analizados utilizando IBM SPSS versión 21. Las estadísticas descriptivas resumieron las características de los participantes. Las pruebas de chi-cuadrado examinaron las asociaciones entre la adherencia y las variables categóricas. Se utilizó la regresión logística binaria para identificar los predictores independientes de la no adherencia, incluyendo en el modelo multivariable las variables que mostraron un $p < 0.20$ en el análisis bivariante. La significancia estadística se estableció en $p < 0.05$.

Resultos Clave

• Niveles de Adherencia: Solo el 30.0% ($n=123$) de los participantes fueron clasificados como adherentes a su régimen de tratamiento prescrito, mientras que el 70.0% ($n=287$) fueron no adherentes.
• Asociaciones Bivariantes:
  • Edad: Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la adherencia ($\chi^2 = 8.986; p = 0.029$). La mayor proporción de no adherencia (75.3%) se observó en el grupo de edad de 51–60 años.
  • Comorbilidades: La presencia de comorbilidades se asoció significativamente con la adherencia ($\chi^2 = 6.646; p = 0.010$). Los participantes sin comorbilidades exhibieron una mayor no adherencia (74.2%) en comparación con aquellos con comorbilidades (62.5%).
  • HbA1c: Los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) mostraron una tendencia de no significancia limítrofe ($\chi^2 = 3.152; p = 0.076$). Notablemente, los pacientes con HbA1c >7% demostraron una mayor adherencia (35.4%) en comparación con aquellos con HbA1c 6.5–7.0% (27.0%).
  • Factores No Significativos: No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la adherencia y el sexo, educación, estado civil, empleo, apoyo familiar, patrones dietéticos, consumo de alcohol, actividad física, duración de la diabetes, número de fármacos, tipo de régimen de tratamiento o síntomas clínicos (poliuria, polidipsia, etc.).
• Análisis Multivariable: En el modelo de regresión logística binaria, la edad permaneció como el único predictor independiente significativo de la no adherencia al nivel de 0.05. Aunque las comorbilidades y los niveles de HbA1c fueron incluidos en el modelo basándose en las tendencias bivariantes, no mantuvieron la significancia estadística como predictores independientes tras el ajuste.

Significancia y Afirmaciones
El estudio concluye que la no adherencia al tratamiento es altamente prevalente (70%) entre los pacientes con diabetes tipo 2 que asisten a un hospital de atención terciaria en Nepal. Los autores afirman que la edad y la presencia de comorbilidades son determinantes estadísticamente significativos de la adherencia en el análisis bivariante, siendo la edad el único predictor independiente en el modelo multivariable.

El artículo postula que la alta tasa de no adherencia subraya un desafío crítico en el manejo de la diabetes en entornos de recursos limitados. Los autores sugieren que la mayor adherencia observada en pacientes con comorbilidades puede reflejar una percepción de la enfermedad más aguda o un monitoreo clínico más cercano, mientras que la alta no adherencia en el grupo de edad de 51–60 años puede estar vinculada a barreras como la polifarmacia, el olvido y los cambios en las estructuras familiares (de familias extendidas a nucleares).

Recomendaciones
Basándose en estos hallazgos, los autores recomiendan un enfoque centrado en el paciente que involucre:

1. La integración del tamizaje de adherencia basado en BMQ en las consultas ambulatorias de rutina.
2. Asesoramiento individualizado, particularmente para pacientes de 51–60 años y aquellos con un control glucémico subóptimo.
3. Simplificación de los regímenes de fármacos cuando sea clínicamente apropiado.
4. Participación activa de los miembros de la familia como socios de la adherencia.
5. Abogacía por el acceso ininterrumpido a medicamentos antidiabéticos asequibles.

Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la dependencia de datos autoinformados (susceptibles al sesgo de memoria y de deseabilidad social), el diseño transversal que impide la inferencia causal, y el entorno de un solo centro que limita la generalizabilidad. Solicitan investigaciones futuras que empleen medidas de adherencia objetivas y diseños longitudinales.