Treatment adherence and associated factors among type 2 diabetes mellitus patients attending a tertiary hospital in Nepal: a cross- sectional study

기술 요약: 네팔 제2형 당뇨병 환자의 치료 이행도 및 관련 요인

문제 제기
당뇨병은 네팔에서 약 10%로 추정되는 높은 유병률을 보이며 증가하고 있는 만성 대사 질환으로, 중대한 공중보건 과제를 제기한다. 낮은 치료 이행도는 조절되지 않는 혈당, 합병증 위험 증가, 의료 비용 상승 및 과다 사망으로 이어진다. 전 세계 및 지역 데이터는 특히 저자원 환경에서 낮은 이행도를 나타내고 있으나, 네팔의 3차 의료기관을 내원하는 환자들의 이행도 양상에 관한 근거는 제한적이다. 기존의 체계적 문헌고찰은 56.3%에서 71% 사이의 비이행률을 시사하지만, 특정된 네팔의 맥락 내 결정 요인들에 대해서는 추가적인 조사가 필요하다.

연구 방법
본 연구는 2022년 12월부터 2023년 3월까지 네팔 부트월(Butwal)에 위치한 룸비니 주립 병원(Lumbini Provincial Hospital)에서 수행된 병원 기반 기술적 단면 설계 연구를 채택하였다.

• 대상자: 경구용 혈당 강하제(OHA) 또는 인슐린을 처방받은 확진된 제2형 당뇨병 환자(유병 기간 6개월 이상) 총 410명을 비확률 연속 표집법을 통해 모집하였다. 참여 거부자 및 정신 질환 진단을 받은 자는 제외되었다.
• 데이터 수집: 구조화된 인터뷰를 통해 사회인구학적, 행동적 및 임상적 데이터를 수집하였다. 치료 이행도는 처방, 신념, 회상 스크린을 포함하는 검증된 간이 약물 설문지(Brief Medication Questionnaire, BMQ)를 사용하여 평가하였다. 분석을 위해 이행도는 '이행(adherent)'(양성 응답 없음)과 '비이행(non-adherent)'(하나 이상의 양성 응답)으로 이분화하였다.
• 통계 분석: 데이터는 IBM SPSS 버전 21을 사용하여 분석되었다. 기술 통계로 참여자 특성을 요약하였다. 카이제곱 검정($\chi^2$)을 통해 이행도와 범주형 변수 간의 연관성을 조사하였다. 이변량 분석에서 $p < 0.20$인 변수들을 다변량 모델에 투입하여 비이행의 독립적 예측 요인을 식별하기 위해 이진 로지스틱 회귀 분석을 사용하였다. 통계적 유의성은 $p < 0.05$로 설정하였다.

주요 결과

• 이행 수준: 참여자의 30.0%($n=123$)만이 처방된 치료 요법에 이행하는 것으로 분류되었으며, 70.0%($n=287$)는 비이행 상태였다.
• 이변량 연관성:
  • 연령: 연령과 이행도 사이에 통계적으로 유의미한 연관성이 발견되었다 ($\chi^2 = 8.986; p = 0.029$). 가장 높은 비이행 비율(75.3%)은 51~60세 연령층에서 관찰되었다.
  • 동반 질환: 동반 질환의 존재는 이행도와 유의미하게 연관되었다 ($\chi^2 = 6.646; p = 0.010$). 동반 질환이 없는 참여자는 동반 질환이 있는 참여자(62.5%)에 비해 더 높은 비이행률(74.2%)을 보였다.
  • HbA1c: 당화혈색소(HbA1c) 수치는 경계선상의 비유의적 경향을 보였다 ($\chi^2 = 3.152; p = 0.076$). 특히, HbA1c가 7% 초과인 환자들은 HbA1c가 6.5~7.0%인 환자들(27.0%)에 비해 더 높은 이행도(35.4%)를 보였다.
  • 비유의적 요인: 성별, 교육 수준, 혼인 상태, 고용 상태, 가족 지원, 식단 패턴, 알코올 섭취, 신체 활동, 당뇨병 유병 기간, 약물 개수, 치료 요법 유형 또는 임상 증상(다뇨, 다음 등)과 이행도 사이에는 통계적으로 유의미한 연관성이 발견되지 않았다.
• 다변량 분석: 이진 로지스틱 회귀 모델에서 연령만이 0.05 수준에서 비이행의 유일한 독립적 유의한 예측 요인으로 남았다. 동반 질환과 HbA1c 수치는 이변량 경향에 따라 모델에 투입되었으나, 조정 후 독립적 예측 요인으로서 통계적 유의성을 유지하지 못했다.

의의 및 주장
본 연구는 네팔의 3차 의료기관을 방문하는 제2형 당뇨병 환자들 사이에서 치료 비이행이 매우 높게(70%) 나타난다고 결론짓는다. 저자들은 연령과 동반 질환의 존재가 이변량 분석에서 통계적으로 유의미한 결정 요인이며, 연령이 다변량 모델에서 유일한 독립적 예측 요인이라고 주장한다.

본 논문은 높은 비이행률이 자원이 제한된 환경 내 당뇨병 관리의 중대한 과제를 강조한다고 상정한다. 저자들은 동반 질환이 있는 환자에게서 관찰되는 더 높은 이행도가 질병에 대한 인식 강화 또는 더 밀접한 임상 모니터링을 반영할 수 있다고 제안하며, 51~60세 연령층에서의 높은 비이행은 다제복용(polypharmacy), 건망증, 그리고 가족 구조의 변화(대가족에서 핵가족으로)와 같은 장벽과 관련될 수 있다고 보고 있다.

권고 사항
이러한 발견을 바탕으로 저자들은 다음과 같은 환자 중심 접근법을 권고한다:

1. 외래 진료 시 정기적인 BMQ 기반 이행도 스크리닝 통합.
2. 특히 51~60세 연령층 및 최적의 혈당 조절이 이루어지지 않는 환자를 대상으로 한 개별화된 상담.
3. 임상적으로 적절한 경우 약물 요법의 단순화.
4. 이행 파트너로서 가족 구성원의 적극적인 참여.
5. 저렴한 항당뇨 약제에 대한 중단 없는 접근성을 위한 옹호 활동.

저자들은 회상 편향 및 사회적 바람직성 편향에 취약한 자기 보고식 데이터의 의존성, 인과 관계 추론을 불가능하게 하는 단면 설계, 일반화 가능성을 제한하는 단일 센터 설정 등의 한계를 인정한다. 또한 객관적인 이행도 측정 지표와 종단적 설계를 활용한 향후 연구를 촉구한다.