Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

على مدى عقود، كانت القاعدة الذهبية في الطب المعقد بسيطة: كلما زاد عدد المرات التي تجري فيها المستشفى إجراءً طبياً معيناً وصعباً، تحسنت نتائج مرضاه. هذه الفكرة، المعروفة باسم العلاقة بين الحجم والنتائج، تشير إلى أن الخبرة تولد التميز. فعندما يقوم فريق بإجراء جراحة مئات المرات في السنة، فإنهم يصقلون تقنياتهم، ويتوقعون المضاعفات، وينسقون الرعاية بشكل أكثر سلاسة مما يفعل فريق لا يقوم بها إلا من حين لآخر. وقد وجه هذا المبدأ لفترة طويلة كيفية تنظيم أنظمة الرعاية الصحية للتدخلات المتعلقة بالقلب، مما دفع غالباً نحو المركزية بحيث يتم إرسال المرضى إلى مراكز ذات حجم عمليات مرتفع. ومع ذلك، مع تطور التكنولوجيا الطبية، يبرز تساؤل: هل لا تزال هذه القاعدة القديمة صالحة؟ وتحديداً، بالنسبة لإجراء يُسمى استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة، والذي يتضمن استبدال صمام القلب الضيق دون جراحة القلب المفتوح، هل نضج المجال بما يكفي بحيث لم يعد مجرد عدد الإجراءات التي تجريها المستشفى يضمن بقاء المريض على قيد الحياة؟

لقد أحدث استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة تحولاً في علاج تضيق الصمام الأبهري الشديد، وهي حالة يضيق فيها صمام القلب الرئيسي ويعيق تدفق الدم. وفي البداية، كان هذا الإجراء مخصصاً للمرضى الذين يعانون من حالات صحية شديدة تمنع الجراحة التقليدية، لكنه أصبح خياراً قياسياً للأشخاص عبر كامل نطاق المخاطر الجراحية. وعلى مدار العشرين عاماً الماضية، تحسنت الأدوات المستخدمة في هذا الإجراء، وأصبحت التقنيات أكثر توحيداً، وأصبح التدريب للأطباء أكثر صرامة. وقد جعلت هذه التطورات الإجراء أكثر أماناً للجميع. ولكن هذا التقدم يثير سؤالاً حاسماً لمديري المستشفيات والمرضى على حد سواء: في هذا العصر الحديث من الرعاية عالية التقنية والمعيارية، هل لا تزال المستشفى بحاجة إلى إجراء عدد هائل من عمليات الاستبدال هذه لضمان بقاء مرضاها على قيد الحياة على المدى القصير؟

للإجابة على ذلك، أجرى فريق من الباحثين من جامعة الصين الطبية ومؤسسات أخرى مراجعة ضخمة للأدبيات العلمية الموجودة. لقد جمعوا بيانات من سبعة عشر دراسة مختلفة شملت أكثر من 440,000 مريض خضعوا لإجراء استبدال الصمام. وكان هدفهم هو معرفة ما إذا كان هناك رابط واضح بين عدد الإجراءات التي تجريها المستشفى سنوياً وبين خطر وفاة المريض أثناء إقامته في المستشفى أو في غض_ن ثلاثين يوماً من العملية. لم يكتفوا بالنظر فيما إذا كانت المستشفيات ذات الحجم المرتفع أفضل فحسب، بل نظروا أيضاً في كيفية تغير هذه العلاقة بمرور الوقت، وما إذا كانت تختلف بين البلدان، وكيفية تحديد عدد الإجراءات المطلوبة بالضبط لرؤية فائدة.

وجد الباحثون أنه، بشكل عام، يتمتع المرضى الذين يعالجون في المستشفيات التي تجري العديد من هذه الإجراءات بخطر أقل للوفاة على المدى القصير مقارنة بأولئك الذين يعالجون في مستشفيات تجري عدداً أقل. ومع ذلك، فإن القصة ليست كما كانت في السابق. فعندما نظر الفريق في البيانات من السنوات الأولى للإجراء، بين عامي 2002 و2014، كانت ميزة التواجد في مركز ذي حجم عمليات مرتفع قوية جداً. خلال تلك الفترة، شهدت المستشفيات التي تمتلك خبرة أكبر معدلات بقاء أفضل بكثير. ولكن عندما فحصوا البيانات من الحقبة الأحدث، من 2015 إلى 2020، اختفت تلك العلاقة القوية. في الممارسة المعاصرة، لم يعد عدد الإجراءات التي تجريها المستشفى يتنبأ بفرق جوهري في معدلات البقاء على قيد الحياة. وهذا يشير إلى أنه مع تحول الإجراء إلى عمل روتيني ومعياري، ضاقت الفجوة في الجودة بين المستشفيات المزدحمة والمستشفيات الأقل ازدحاماً بشكل كبير.

كما رسمت الدراسة مساراً دقيقاً لكيفية ارتباط عدد الإجراءات بسلامة المرضى. واكتشفوا أن العلاقة ليست خطاً مستقيماً حيث يكون "الأكثر" دائماً هو "الأفضل". بدلاً من ذلك، هناك نقطة تناقص في العوائد. فكلما زاد الحجم السنوي للمستشفى، انخفض خطر وفاة المريض، لكن هذا التحسن يتباطأ ويستقر في النهاية. حدد الباحثون أن هذه الفائدة تصل إلى مرحلة الثبات عند حوالي 200 إجراء في السنة. وبمجرد أن تجري المستشفى حوالي 200 عملية استبدال هذه سنوياً، فإن القيام بأكثر من ذلك لا يبدو أنه يوفر أي خفض إضافي قابل للقياس في خطر الوفاة على المدى القصير. وتوحي هذه النتيجة بأن هناك عتبة من الخبرة كافية لضمان رعاية عالية الجودة، وأن تجاوز ذلك الرقم لا يجعل المستشفى أكثر أماناً بالضرورة.

وقد لعبت الجغرافيا أيضاً دوراً في النتائج. أظهرت البيانات أنه في الدول الغربية، كان اتجاه النتائج الأفضل في المراكز ذات الحجم المرتفع ثابتاً، حتى وإن كان التأثير أضعف في السنوات الأخيرة. وفي المقابل، أظهرت الدراسات من المناطق الشرقية نتائج أكثر تبايناً، رغم أن الباحثين أشاروا إلى وجود بيانات أقل من هذه المناطق لاستخلاص استنتاجات حاسمة. يسلط هذا التباين الضوء على أن أنظمة الرعاية الصحية، واختيار المرضى، وكيفية تنظيم المستشفيات يمكن أن تؤثر على مدى أهمية حجم العمليات. وأكد الباحثون أنه بينما يظل حجم المستشفى مؤشراً مفيداً، إلا أنه لا ينبغي أن يكون العامل الوحيد المستخدم للحكم على جودة البرنامج.

في نهاية المطاف، يشير هذا البحث إلى أن المقياس القديم المتمثل في مجرد عد الإجراءات لم يعد صورة كاملة لجودة المستشفى لهذا العلاج المحدد. وبينما لا تزال المراكز ذات الحجم المرتفع تتمتع بنتائج أفضل، فإن الميزة الهائلة التي شوهدت في الماضي قد تلاشت مع تحول الإجراء إلى كونه أكثر أماناً ومعيارية. وتشير النتائج إلى أنه بمجرد وصول المستشفى إلى مستوى معين من الخبرة، حوالي 200 إجراء في السنة، تصبح العوامل الأخرى على الأرجح أكثر أهمية في تحديد نجاح المريض. وبالنسبة لأنظمة الرعاية الصحية والمرضى، يعني هذا أنه بينما تظل الخبرة مهمة، إلا أنها لم تعد المحدد الوحيد للسلامة، ويجب أن تنظر تقييمات الجودة إلى مجموعة أوسع من مقاييس الأداء لضمان أفضل رعاية.