Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

Durante décadas, la regla de oro en la medicina compleja ha sido sencilla: cuanto más a menudo realiza un hospital un procedimiento específico y difícil, mejor tienden a ser los resultados para sus pacientes. Esta idea, conocida como la relación volumen-resultado, sugiere que la experiencia engendra excelencia. Cuando un equipo realiza una cirugía cientos de veces al año, perfecciona su técnica, anticipa las complicaciones y coordina la atención de manera más fluida que un equipo que solo la realiza ocasionalmente. Este principio ha guiado durante mucho tiempo cómo los sistemas de salud organizan la atención para las intervenciones cardíacas, impulsando a menudo la centralización para que los pacientes sean enviados a centros de alto volumen. Sin embargo, a medida que la tecnología médica evoluciona, surge la pregunta: ¿sigue siendo cierta esta vieja regla? Específicamente, para un procedimiento llamado reemplazo de válvula aórtica transcatéter, que consiste en reemplazar una válvula cardíaca estrechada sin necesidad de cirugía a corazón abierto, ¿ha madurado el campo lo suficiente como para que el mero número de procedimientos que un hospital realiza ya no garantice una mejor tasa de supervivencia?

El reemplazo de válvula aórtica transcatéter ha transformado el tratamiento de la estenosis aórtica severa, una afección en la que la válvula principal del corazón se estrecha y restringe el flujo sanguíneo. Inicialmente reservado para pacientes demasiado graves para la cirugía tradicional, se ha convertido en una opción estándar para personas en todo el espectro de riesgo quirúrgico. Durante los últimos veinte años, las herramientas utilizadas para el procedimiento han mejorado, las técnicas se han vuelto más estandarizadas y la formación de los médicos se ha vuelto más rigurosa. Estos avances han hecho que el procedimiento sea más seguro para todos. Pero este progreso plantea una pregunta crítica tanto para los administradores de hospitales como para los pacientes: en esta era moderna de atención de alta tecnología y estandarizada, ¿necesita un hospital seguir realizando un número masivo de estos reemplazos para asegurar que sus pacientes sobrevivan a corto plazo?

Para responder a esto, un equipo de investigadores de la Universidad Médica China y otras instituciones llevó a cabo una revisión masiva de la literatura científica existente. Recopilaron datos de diecisiete estudios diferentes que involucraron a más de 440,000 pacientes que se sometieron al procedimiento de reemplazo de válvula. Su objetivo era ver si existía un vínculo claro entre el número de procedimientos que un hospital realizaba anualmente y el riesgo de muerte del paciente durante su estancia hospitalaria o dentro de los treinta días posteriores a la operación. No solo analizaron si los hospitales de alto volumen eran mejores; también observaron cómo ha cambiado esta relación con el tiempo, si difiere entre países y exactamente cuántos procedimientos se necesitan para ver un beneficio.

Los investigadores descubrieron que, en general, los pacientes tratados en hospitales que realizan muchos de estos procedimientos tienen un menor riesgo de muerte a corto plazo en comparación con aquellos tratados en hospitales que realizan menos. Sin embargo, la historia no es la misma que antes. Cuando el equipo analizó los datos de los primeros años del procedimiento, entre 2002 y 2014, la ventaja de estar en un centro de alto volumen era muy fuerte. Durante ese tiempo, los hospitales con más experiencia vieron tasas de supervivencia significativamente mejores. Pero cuando examinaron los datos de la era más reciente, de 2015 a 2020, ese fuerte vínculo desapareció. En la práctica contemporánea, el número de procedimientos que un hospital realiza ya no predice una diferencia significativa en las tasas de supervivencia. Esto sugiere que, a medida que el procedimiento se ha vuelto más rutinario y estandarizado, la brecha de calidad entre los hospitales concurridos y los menos concurridos se ha estrechado considerablemente.

El estudio también trazó un mapa de cómo el número de procedimientos se relaciona con la seguridad del paciente. Descubrieron que la relación no es una línea recta donde más siempre es mejor. En cambio, existe un punto de rendimientos decrecientes. A medida que un hospital aumenta su volumen anual, el riesgo de muerte del paciente disminuye, pero esta mejora se ralentiza y finalmente se estabiliza. Los investigadores identificaron que este beneficio alcanza una meseta aproximadamente a los 200 procedimientos por año. Una vez que un hospital realiza alrededor de 200 de estos reemplazos anualmente, realizar incluso más no parece proporcionar una reducción adicional medible en la mortalidad a corto plazo. Este hallazgo implica que existe un umbral de experiencia que es suficiente para garantizar una atención de alta calidad, y superar ese número no necesariamente hace que el hospital sea más seguro.

La geografía también desempeñó un papel en los hallazgos. Los datos mostraron que en los países occidentales, la tendencia de mejores resultados en los centros de alto volumen fue consistente, incluso si el efecto fue más débil en años recientes. En contraste, los estudios de las regiones orientales mostraron resultados más mixtos, aunque los investigadores señalaron que había menos datos disponibles de estas áreas para extraer conclusiones firmes. Esta variación resalta que los sistemas de salud, la selección de pacientes y cómo se organizan los hospitales pueden influir en cuánto importa el volumen. Los investigadores enfatizaron que, si bien el volumen hospitalario sigue siendo un indicador útil, no debe ser el único factor utilizado para juzgar la calidad de un programa.

En última instancia, esta investigación sugiere que la vieja métrica de simplemente contar procedimientos ya no es una imagen completa de la calidad hospitalaria para este tratamiento específico. Si bien los centros de alto volumen siguen teniendo mejores resultados, la drástica ventaja vista en el pasado se ha desvanecido a medida que el procedimiento se ha vuelto más seguro y estandarizado. Los hallazgos indican que una vez que un hospital alcanza cierto nivel de experiencia, alrededor de 200 procedimientos al año, otros factores probablemente se vuelven más importantes para determinar el éxito del paciente. Para los sistemas de salud y los pacientes, esto significa que, si bien la experiencia importa, ya no es el único determinante de la seguridad, y las evaluaciones de calidad deben observar una gama más amplia de medidas de desempeño para asegurar la mejor atención.