Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

Per decenni, la regola empirica nella medicina complessa è stata semplice: più spesso un ospedale esegue una specifica e difficile procedura, meglio tendono a rispondere i suoi pazienti. Questa idea, nota come relazione volume-risultato, suggerisce che l'esperienza genera eccellenza. Quando un team esegue un intervento chirurgico centinaia di volte all'anno, affina la propria tecnica, anticipa le complicazioni e coordina l'assistenza in modo più fluido rispetto a un team che lo esegue solo occasionalmente. Questo principio ha a lungo guidato il modo in cui i sistemi sanitari organizzano l'assistenza per gli interventi cardiaci, spingendo spesso verso la centralizzazione affinché i pazienti vengano inviati a centri ad alto volume. Tuttavia, con l'evoluzione della tecnologia medica, sorge una domanda: questa vecchia regola è ancora valida? Nello specifico, per una procedura chiamata sostituzione della valvola aortica transcatetere, che consiste nel sostituire una valvola cardiaca ristretta senza chirurgia a cuore aperto, il campo si è abbastanza evoluto da far sì che il mero numero di procedure eseguite da un ospedale non garantisca più una migliore sopravvivenza del paziente?

La sostituzione della valvola aortica transcatetere ha trasformato il trattamento della stenosi aortica grave, una condizione in cui la principale valvola del cuore si restringe e limita il flusso sanguigno. Inizialmente riservata a pazienti troppo gravi per la chirurgia tradizionale, è diventata un'opzione standard per persone in tutto lo spettro del rischio chirurgico. Negli ultimi vent'anni, gli strumenti utilizzati per la procedura sono migliorati, le tecniche sono diventate più standardizzate e l'addestramento per i medici è diventato più rigoroso. Questi progressi hanno reso la procedura più sicura per tutti. Ma questo progresso solleva una domanda critica per gli amministratori ospedalieri e i pazienti: nell'attuale era di assistenza tecnologica avanzata e standardizzata, un ospedale deve ancora eseguire un numero massiccio di queste sostituzioni per garantire la sopravvivenza dei suoi pazienti nel breve termine?

Per rispondere a questo, un team di ricercatori della China Medical University e di altre istituzioni ha condotto una revisione massiccia della letteratura scientifica esistente. Hanno raccolto dati da diciassette diversi studi che coinvolgevano oltre 440.000 pazienti sottoposti alla procedura di sostituzione valvolare. Il loro obiettivo era vedere se esistesse un legame chiaro tra il numero di procedure che un ospedale esegue annualmente e il rischio di morte del paziente durante il ricovero ospedaliero o entro trenta giorni dall'operazione. Non si sono limitati a osservare se gli ospedali ad alto volume fossero migliori; hanno anche esaminato come questo rapporto sia cambiato nel tempo, se differisca tra i paesi e esattamente quanti interventi siano necessari per vedere un beneficio.

I ricercatori hanno scoperto che, in generale, i pazienti trattati in ospedali che eseguono molti di questi interventi hanno un rischio minore di morte a breve termine rispetto a quelli trattati in ospedali che ne eseguono meno. Tuttavia, la storia non è la stessa di un tempo. Quando il team ha analizzato i dati dei primi anni della procedura, tra il 2002 e il 2014, il vantaggio di trovarsi in un centro ad alto volume era molto forte. Durante quel periodo, gli ospedali con maggiore esperienza vedevano tassi di sopravvivenza significativamente migliori. Ma quando hanno esaminato i dati dell'era più recente, dal 2015 al 2020, quel forte legame è scomparso. Nella pratica contemporanea, il numero di procedure che un ospedale esegue non predice più una differenza significativa nei tassi di sopravvivenza. Ciò suggerisce che, man mano che la procedura è diventata più routinaria e standardizzata, il divario di qualità tra ospedali molto attivi e meno attivi si è ridotto considerevolmente.

Lo studio ha anche mappato esattamente come il numero di procedure si relazioni alla sicurezza del paziente. Hanno scoperto che la relazione non è una linea retta dove "di più" è sempre "meglio". Al contrario, esiste un punto di rendimenti decrescenti. Man mano che un ospedale aumenta il suo volume annuale, il rischio di morte del paziente diminuisce, ma questo miglioramento rallenta e alla fine si stabilizza. I ricercatori hanno identificato che questo beneficio raggiunge un plateau a circa 200 procedure all'anno. Una volta che un ospedale esegue circa 200 di queste sostituzioni annualmente, eseguirne anche di più non sembra fornire un ulteriore calo misurabile della mortalità a breve termine. Questo risultato implica che esiste una soglia di esperienza sufficiente a garantire un'assistenza di alta qualità, e andare oltre quel numero non rende necessariamente l'ospedale più sicuro.

Anche la geografia ha giocato un ruolo nei risultati. I dati hanno mostato che nei paesi occidentali, la tendenza a ottenere risultati migliori nei centri ad alto volume è stata costante, anche se l'effetto è stato più debole negli ultimi anni. Al contrario, gli studi provenienti dalle regioni orientali hanno mostrato risultati più contrastanti, sebbene i ricercatori abbiano notato che vi erano meno dati disponibili da queste aree per trarre conclusioni definitive. Questa variazione evidenzia come i sistemi sanitari, la selezione dei pazienti e l'organizzazione degli ospedali possano influenzare quanto il volume sia rilevante. I ricercatori hanno sottolineato che, sebbene il volume ospedaliero rimanga un indicatore utile, non dovrebbe essere l'unico fattore utilizzato per giudicare la qualità di un programma.

In definitiva, questa ricerca suggerisce che la vecchia metrica di contare semplicemente le procedure non è più un quadro completo della qualità ospedaliera per questo specifico trattamento. Sebbene i centri ad alto volume tendano ancora ad avere risultati migliori, il drammatico vantaggio visto in passato è svanito man mano che la procedura è diventata più sicura e standardizzata. I risultati indicano che, una volta che un ospedale raggiunge un certo livello di esperienza, circa 200 procedure l'anno, altri fattori probabilmente diventano più importanti nel determinare il successo del paziente. Per i sistemi sanitari e i pazienti, ciò significa che, sebbene l'esperienza conti, non è più l'unico determinante della sicurezza, e le valutazioni della qualità dovrebbero guardare a una gamma più ampia di misure di prestazione per garantire la migliore assistenza.