Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

Durante décadas, a regra prática na medicina complexa foi simples: quanto mais frequentemente um hospital realiza um procedimento específico e difícil, melhor tende a ser o desempenho de seus pacientes. Essa ideia, conhecida como a relação volume-desfecho, sugere que a experiência gera excelência. Quando uma equipe realiza uma cirurgia centenas de vezes por ano, ela refina sua técnica, antecipa complicações e coordena os cuidados de forma mais fluida do que uma equipe que a realiza apenas ocasionalmente. Esse princípio tem orientado há muito tempo como os sistemas de saúde organizam o atendimento para intervenções cardíacas, muitas vezes defendendo a centralização para que os pacientes sejam enviados a centros de alto volume. No entanto, à medida que a tecnologia médica evolui, surge a questão: essa velha regra ainda é válida? Especificamente, para um procedimento chamado substituição de válvula aórtica transcateter, que envolve a substituição de uma válvula cardíaca estreitada sem cirurgia de coração aberto, o campo amadureceu o suficiente para que o mero número de procedimentos que um hospital realiza não garanta mais uma melhor taxa de sobrevivência?

A substituição de válvula aórtica transcateter transformou o tratamento da estenose aórtica grave, uma condição em que a principal válvula do coração se estreita e restringe o fluxo sanguíneo. Inicialmente reservado para pacientes graves demais para a cirurgia tradicional, tornou-se uma opção padrão para pessoas em todo o espectro de risco cirúrgico. Nos últimos vinte anos, as ferramentas utilizadas para o procedimento melhoraram, as técnicas tornaram-se mais padronizadas e o treinamento para médicos tornou-se mais rigoroso. Esses avanços tornaram o procedimento mais seguro para todos. Mas esse progresso levanta uma questão crítica para administradores hospitalares e pacientes: nesta era moderna de cuidados de alta tecnologia e padronizados, um hospital ainda precisa realizar um número massivo dessas substituições para garantir que seus pacientes sobrevivam a curto prazo?

Para responder a isso, uma equipe de pesquisadores da Universidade Médica da China e outras instituições conduziu uma revisão massiva da literatura científica existente. Eles reuniram dados de dezessete estudos diferentes envolvendo mais de 440.000 pacientes que foram submetidos ao procedimento de substituição de válvula. O objetivo era ver se havia uma ligação clara entre o número de procedimentos que um hospital realizava anualmente e o risco de morte do paciente durante a internação hospitalar ou dentro de trinta dias após a operação. Eles não olharam apenas para saber se os hospitais de alto volume eram melhores; eles também observaram como essa relação mudou ao longo do tempo, se difere entre países e exatamente quantos procedimentos são necessários para observar um benefício.

Os pesquisadores descobriram que, no geral, os pacientes tratados em hospitários que realizam muitos desses procedimentos apresentam um risco menor de morte a curto prazo em comparação com aqueles tratados em hospitais que realizam menos. No entanto, a história não é a mesma de antes. Quando a equipe analisou dados dos primeiros anos do procedimento, entre 2002 e 2014, a vantagem de estar em um centro de alto volume era muito forte. Durante esse período, hospitais com mais experiência apresentaram taxas de sobrevivência significativamente melhores. Mas quando examinaram dados da era mais recente, de 2015 a 2020, esse forte vínculo desapareceu. Na prática contemporânea, o número de procedimentos que um hospital realiza não prevê mais uma diferença significativa nas taxas de sobrevivência. Isso sugere que, à medida que o procedimento se tornou mais rotineiro e padronizado, a lacuna de qualidade entre hospitais movimentados e menos movimentados diminuiu consideravelmente.

O estudo também mapeou exatamente como o número de procedimentos se relaciona com a segurança do paciente. Eles descobriram que a relação não é uma linha reta onde mais é sempre melhor. Em vez disso, existe um ponto de retornos decrescentes. À medida que um hospital aumenta seu volume anual, o risco de morte do paciente cai, mas essa melhora desacelera e eventualmente estabiliza. Os pesquisadores identificaram que esse benefício atinge um platô em aproximadamente 200 procedimentos por ano. Uma vez que um hospital realiza cerca de 200 dessas substituições anualmente, realizar ainda mais não parece proporcionar uma redução adicional mensurável no risco de mortalidade a curto prazo. Essa descoberta implica que existe um limiar de experiência que é suficiente para garantir cuidados de alta qualidade, e ir além desse número não torna necessariamente o hospital mais seguro.

A geografia também desempenhou um papel nos achados. Os dados mostraram que, em países ocidentais, a tendência de melhores desfechos em centros de alto volume foi consistente, mesmo que o efeito tenha sido mais fraco nos últimos anos. Em contraste, estudos de regiões orientais mostraram resultados mais mistos, embora os pesquisadores tenham observado que havia menos dados disponíveis nessas áreas para tirar conclusões definitivas. Essa variação destaca que os sistemas de saúde, a seleção de pacientes e a forma como os hospitais são organizados podem influenciar o quanto o volume importa. Os pesquisadores enfatizaram que, embora o volume hospitalar continue sendo um indicador útil, ele não deve ser o único fator usado para julgar a qualidade de um programa.

Em última análise, esta pesquisa sugere que a antiga métrica de simplesmente contar procedimentos não é mais um quadro completo da qualidade hospitalar para este tratamento específico. Embora os centros de alto volume ainda tendam a ter melhores desfechos, a vantagem dramática vista no passado diminuiu à medida que o procedimento se tornou mais seguro e padronizado. Os achados indicam que, uma vez que um hospital atinge um certo nível de experiência, em torno de 200 procedimentos por ano, outros fatores provavelmente se tornam mais importantes para determinar o sucesso do paciente. Para os sistemas de saúde e para os pacientes, isso significa que, embora a experiência importe, ela não é mais o único determinante de segurança, e as avaliações de qualidade devem observar uma gama mais ampla de medidas de desempenho para garantir o melhor cuidado.