Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

Decennialang was de vuistregel in de complexe geneeskunde simpel: hoe vaker een ziekenhuis een specifieke, moeilijke procedure uitvoert, hoe beter de patiënten doorgaans afloop. Dit idee, bekend als de volume-uitkomstrelatie, suggereert dat ervaring uitblinkt in excellentie. Wanneer een team een operatie honderden keren per jaar uitvoert, verfijnen zij hun techniek, anticiperen zij op complicaties en coördineren zij de zorg soepeler dan een team dat het slechts af en toe doet. Dit principe heeft langdurig de manier gestuurd waarop gezondheidszorgsystemen de zorg voor hartinterventies organiseren, waarbij vaak wordt ingezet op centralisatie zodat patiënten naar centra met een hoog volume worden gestuurd. Echter, naarmate de medische technologie evolueert, rijst de vraag: houdt deze oude regel nog wel stand? Specifiek voor een procedure genaamd transcathetere aortaklepvervanging, waarbij een vernauwde hartklep wordt vervangen zonder openhartchirurgie, is de vraag of het vakgebied voldoende volwassen is geworden zodat het loutere aantal procedures dat een ziekenhuis uitvoert niet langer een betere overlevingskans garandeert.

Transcathetere aortaklepvervanging heeft de behandeling van ernstige aortastenose, een aandoening waarbij de belangrijkste klep van het hart vernauwt en de bloedstroom beperkt, getransformeerd. Oorspronkelijk gereserveerd voor patiënten die te ziek waren voor traditionele chirurgie, is het een standaardoptie geworden voor mensen in het gehele spectrum van chirurgisch risico. In de afgelopen twintig jaar zijn de instrumenten die voor de procedure worden gebruikt verbeterd, zijn de technieken gestandaardiseerd geraakt en is de training voor artsen strenger geworden. Deze vooruitgangen hebben de procedure veiliger gemaakt voor iedereen. Maar deze progressie roept een kritische vraag op voor zowel ziekenhuisbestuurders als patiënten: in dit moderne tijdperk van hoogtechnologische, gestandaardiseerde zorg, moet een ziekenhuis nog steeds een enorm aantal van deze vervangingen uitvoeren om de overleving van zijn patiënten op korte termijn te garanderen?

Om dit te beantwoorden, voerde een team van onderzoekers van de China Medical University en andere instellingen een grootschalige review uit van de bestaande wetenschappelijke literatuur. Zij verzamelden gegevens uit zeventien verschillende studies met meer dan 440.000 patiënten die de klepvervangingsprocedure ondergingen. Hun doel was om te zien of er een duidelijke link bestond tussen het aantal procedures dat een ziekenhuis jaarlijks uitvoerde en het risico op overlijden van de patiënt tijdens hun ziekenhuisverblijf of binnen dertig dagen na de operatie. Ze keken niet alleen naar de vraag of ziekenhuizen met een hoog volume beter waren; ze keken ook naar hoe deze relatie in de loop van de tijd is veranderd, of het verschilt tussen landen, en exact hoeveel procedures nodig zijn om een voordeel te zien.

De onderzoekers vonden dat patiënten die in ziekenhuizen worden behandeld die veel van deze procedures uitvoeren, over het algemeen een lager risico op overlijden op korte termijn hebben vergeleken met patiënten in ziekenhuizen die er minder uitvoeren. Echter, het verhaal is niet hetzelfde als vroeger. Wanneer het team naar de gegevens uit de beginjaren van de procedure keek, tussen 2002 en 2014, was het voordeel van een centrum met een hoog volume zeer sterk. Tijdens die periode zagen ziekenhuizen met meer ervaring aanzienlijk betere overlevingspercentages. Maar toen zij de gegevens uit het recentere tijdperk onderzochten, van 2015 tot 2020, verdween die sterke link. In de hedendaagse praktijk voorspelt het aantal procedures dat een ziekenhuis uitvoert niet langer een significant verschil in overlevingspercentages. Dit suggereert dat naarmate de procedure routinematiger en gestandaardiseerder is geworden, de kwaliteitskloof tussen drukke en minder drukke ziekenhuizen aanzienlijk is verkleind.

De studie bracht ook precies in kaart hoe het aantal procedures zich verhoudt tot de patiëntveiligheid. Zij ontdekten dat de relatie geen rechte lijn is waarbij meer altijd beter is. In plaats daarvan is er een punt van verminderde meeropbrengst. Naarmate een ziekenhuis zijn jaarlijkse volume verhoogt, daalt het risico op overlijden van de patiënt, maar deze verbetering vertraagt en vlakt uiteindelijk af. De onderzoekers identificeerden dat dit voordeel een plateau bereikt bij ongeveer 200 procedures per jaar. Zodra een ziekenhuis rond de 200 van deze vervangingen per jaar uitvoert, lijkt het doen van nog meer geen verdere meetbare vermindering van het risico op sterfte op korte termijn te bieden. Deze bevinding impliceert dat er een drempel van ervaring is die voldoende is om hoogwaardige zorg te garanderen, en dat het overschrijden van dat aantal de hospitalen niet noodzakelijkerwijs veiliger maakt.

Geografie speelde ook een rol in de bevindingen. De gegevens lieten zien dat in westerse landen de trend van betere uitkomsten bij centra met een hoog volume consistent was, zelfs als het effect in recente jaren zwakker werd. In contrast hiermee vertoonden studies uit oosterse regio's meer gemengde resultaten, hoewel de onderzoekers opmerkten dat er minder gegevens beschikbaar waren uit deze gebieden om harde conclusies te trekken. Deze variatie benadrukt dat gezondheidszorgsystemen, patiëntselectie en de manier waarop ziekenhuizen georganiseerd zijn, invloed kunnen hebben op hoeveel volume ertoe doet. De onderzoekers benadrukten dat hoewel ziekenhuisvolume een nuttige indicator blijft, het niet de enige factor mag zijn die wordt gebruikt om de kwaliteit van een programma te beoordelen.

Uiteindelijk suggereert dit onderzoek dat de oude metriek van simpelweg het tellen van procedures niet langer een volledig beeld geeft van de ziekenhuiskwaliteit voor deze specifieke behandeling. Hoewel centra met een hoog volume nog steeds de voorkeur genieten wat betre*** de uitkomsten betreft, is het spectaculaire voordeel van vroeger vervaagd naarmate de procedure veiliger en gestandaardiseerder is geworden. De bevindingen wijzen erop dat zodra een ziekenhuis een bepaald niveau van ervaring heeft bereikt, rond de 200 procedures per jaar, andere factoren waarschijnlijk belangrijker worden bij het bepalen van het succes van de patiënt. Voor gezondheidszorgsystemen en patiënten betekent dit dat hoewel ervaring ertoe doet, het niet langer de enige determinant van veiligheid is, en dat kwaliteitsbeoordelingen naar een breder scala aan prestatiecijfers moeten kijken om de beste zorg te waarborgen.