Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

Seit Jahrzehnten ist die Faustregel in der komplexen Medizin einfach: Je häufiger ein Krankenhaus ein bestimmtes, schwieriges Verfahren durchführt, desto besser geht es tendenziell seinen Patienten. Diese Idee, bekannt als das Volumen-Ergebnis-Verhältnis, legt nahe, dass Erfahrung Exzellenz hervorbringt. Wenn ein Team eine Operation hunderte Male pro Jahr durchführt, verfeinert es seine Technik, antizipiert Komplikationen und koordiniert die Versorgung reibungsloser als ein Team, das dies nur gelegentlich tut. Dieses Prinzip hat lange Zeit die Organisation der Versorgung bei Herzinterventionen geleitet, was oft zu einer Zentralisierung führte, damit Patienten an Hochvolumen-Zentren verwiesen werden. Doch mit dem Fortschritt der Medizintechnik stellt sich die Frage: Hält diese alte Regel noch stand? Speziell für ein Verfahren namens transkatheterer Aortenklappenersatz, bei dem eine verengte Herzklappe ohne Operation am offenen Herzen ersetzt wird: Hat sich das Fachgebiet weit genug entwickelt, dass die reine Anzahl der von einem Krankenhaus durchgeführten Eingriffe nicht mehr eine bessere Überlebensrate garantiert?

Der transkathetere Aortenklappenersatz hat die Behandlung der schweren Aortenstenose revolutioniert, eines Zustands, bei dem sich die Hauptklappe des Herzens verengt und den Blutfluss einschränkt. Ursprünglich war das Verfahren Patienten vorbehalten, die zu krank für eine traditionelle Operation waren, doch es ist mittlerweile zu einer Standardoption für Menschen im gesamten Spektrum des chirurgischen Risikos geworden. In den letzten zwanzig Jahren haben sich die für das Verfahren verwendeten Werkzeuge verbessert, die Techniken sind standardisierter geworden und die Ausbildung der Ärzte ist strenger geworden. Diese Fortschritte haben das Verfahren für alle sicherer gemacht. Doch dieser Fortschritt wirft eine kritische Frage für Krankenhausadministratoren und Patienten gleichermaßen auf: Muss ein Krankenhaus in dieser modernen Ära der hochtechnisierten, standardisierten Versorgung immer noch eine massive Anzahl dieser Ersetzungen durchführen, um das Überleben seiner Patienten kurzfristig zu gewährleisten?

Um dies zu beantworten, führte ein Team von Forschern der China Medical University und anderer Institutionen eine umfassende Überprüfung der bestehenden wissenschaftlichen Literatur durch. Sie sammelten Daten aus siebzehn verschiedenen Studien mit mehr als 440.000 Patienten, die sich dem Klappenersatz unterzogen hatten. Ihr Ziel war es zu sehen, ob es einen klaren Zusammenhang zwischen der Anzahl der von einem Krankenhaus jährlich durchgeführten Eingriffe und dem Sterberisiko des Patienten während des Krankenhausaufenthalts oder innerhalb von dreißig Tagen nach der Operation gibt. Sie betrachteten nicht nur, ob Hochvolumen-Krankenhäuser besser abschnitten; sie untersuchten auch, wie sich diese Beziehung im Laufe der Zeit verändert hat, ob sie sich zwischen Ländern unterscheidet und wie viele Eingriffe genau nötig sind, um einen Nutzen zu sehen.

Die Forscher fanden heraus, dass Patienten, die insgesamt in Krankenhäusern behandelt werden, die viele dieser Eingriffe durchführen, ein geringeres Risiko für den kurzfristigen Tod haben als Patienten in Krankenhäusern, die weniger durchführen. Die Geschichte ist jedoch nicht dieselbe wie früher. Als das Team die Daten aus den frühen Jahren des Verfahrens, zwischen 2002 und 2014, untersuchte, war der Vorteil eines Hochvolumen-Zentrums sehr ausgeprägt. In dieser Zeit sahen Krankenhäuser mit mehr Erfahrung signifikant bessere Überlebensraten. Doch als sie die Daten aus der neueren Ära, von 2015 bis 2020, untersuchten, verschwand dieser starke Zusammenhang. In der heutigen Praxis sagt die Anzahl der von einem Krankenhaus durchgeführten Eingriffe nicht mehr auf eine signifikante Differenz in den Überlebensraten schließen. Dies deutet darauf hin, dass sich die Qualitätslücke zwischen geschäftigen und weniger geschäftigen Krankenhäusern, als das Verfahren routinierter und standardisierter wurde, erheblich verringert hat.

Die Studie kartierte auch genau auf, wie sich die Anzahl der Eingriffe auf die Patientensicherheit auswirkt. Sie entdeckten, dass die Beziehung keine gerade Linie ist, bei der mehr immer besser ist. Stattdessen gibt es einen Punkt abnehmender Erträge. Während ein Krankenhaus sein jährliches Volumen erhöht, sinkt das Sterberisiko des Patienten, aber diese Verbesserung verlangsamt sich und stagniert schließlich. Die Forscher identifizierten, dass dieser Nutzen bei etwa 200 Eingriffen pro Jahr ein Plateau erreicht. Sob wenn ein Krankenhaus etwa 200 dieser Ersetzungen jährlich durchführt, scheint selbst eine weitere Steigerung keine weitere messbare Senkung des kurzfristigen Sterberisikos mehr zu bewirken. Dieser Befund impliziert, dass es eine Schwelle der Erfahrung gibt, die ausreicht, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten, und dass das Überschreiten dieser Zahl das Krankenhaus nicht zwangsläufig sicherer macht.

Auch die Geografie spielte eine Rolle bei den Ergebnissen. Die Daten zeigten, dass in westlichen Ländern der Trend zu besseren Ergebnissen in Hochvolumen-Zentren konsistent war, auch wenn der Effekt in den letzten Jahren schwächer wurde. Im Gegensatz dazu zeigten Studien aus östlichen Regionen eher gemischte Ergebnisse, wobei die Forscher anmerkten, dass in diesen Gebieten weniger Daten zur Verfügung standen, um fundierte Schlussfolgerungen zu ziehen. Diese Variation verdeutlicht, dass Gesundheitssysteme, die Patientenauswahl und die Organisation der Krankenhäuser beeinflussen können, wie viel das Volumen zählt. Die Forscher betonten, dass das Krankenhausvolumen zwar ein nützlicher Indikator bleibt, aber nicht der einzige Faktor sein sollte, der zur Bewertung der Qualität eines Programms herangezogen wird.

Letztendlich legt diese Forschung nahe, dass die alte Metrik, einfach nur die Anzahl der Eingriffe zu zählen, kein vollständiges Bild der Krankenhausqualität für diese spezifische Behandlung mehr liefert. Während Hochvolumen-Zentren immer noch zu besseren Ergebnissen neigen, ist der dramatische Vorteil der Vergangenheit verblasst, da das Verfahren sicherer und standardisierter geworden ist. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass, sobald ein Krankenhaus ein gewisses Maß an Erfahrung, etwa 200 Eingriffe pro Jahr, erreicht hat, andere Faktoren wahrscheinlich wichtiger werden, um den Erfolg des Patienten zu bestimmen. Für Gesundheitssysteme und Patienten bedeutet dies, dass Erfahrung zwar zählt, aber nicht mehr der alleinige Bestimmungsfaktor für Sicherheit ist, und dass Qualitätsbewertungen ein breiteres Spektrum an Leistungsmaßen heranziehen sollten, um die beste Versorgung zu gewährleisten.