Does Hospital Volume Still Matter in Contemporary Transcatheter Aortic Valve Replacement? A Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis

दशकों से, जटिल चिकित्सा में एक नियम बहुत सरल रहा है: एक अस्पताल जितनी बार किसी विशिष्ट, कठिन प्रक्रिया को करता है, उसके रोगियों के परिणाम उतने ही बेहतर होते हैं। यह विचार, जिसे 'वॉल्यूम-आउटकम रिलेशनशिप' (आयतन-परिणाम संबंध) के रूप में जाना जाता है, यह सुझाव देता है कि अनुभव उत्कृष्टता को जन्म देता है। जब एक टीम साल में सैकड़ों बार कोई सर्जरी करती है, तो वे अपनी तकनीक को परिष्कृत करते हैं, जटिलताओं का पूर्वानुमान लगाते हैं, और कभी-कभार करने वाली टीम की तुलना में देखभाल का समन्वय अधिक सुचारू रूप से करते हैं। इस सिद्धांत ने लंबे समय तक हृदय संबंधी हस्तक्षेपों के लिए स्वास्थ्य प्रणालियों को निर्देशित किया है, जिससे अक्सर उच्च-वॉल्यूम केंद्रों में मरीजों को भेजने के लिए केंद्रीकरण पर जोर दिया गया है। हालांकि, जैसे-जैसे चिकित्सा तकनीक विकसित हो रही है, यह प्रश्न उठता है: क्या यह पुराना नियम अब भी सत्य है? विशेष रूप से, 'ट्रांसकैथेटर एओर्टिक वाल्व रिप्लेसमेंट' नामक प्रक्रिया के लिए, जिसमें ओपन-हार्ट सर्जरी के बिना हृदय के संकुचित वाल्व को बदला जाता है, क्या यह क्षेत्र इतना परिपक्व हो गया है कि केवल अस्पताल द्वारा की जाने वाली प्रक्रियाओं की संख्या अब बेहतर उत्तरजीविता दर (सर्वाइवल रेट) की गारंटी नहीं देती?

ट्रांसकैथेटर एओर्टिक वाल्व रिप्लेसमेंट ने गंभीर एओर्टिक स्टेनोसिस के उपचार को बदल दिया है, जो एक ऐसी स्थिति है जहाँ हृदय का मुख्य वाल्व संकुचित हो जाता है और रक्त प्रवाह को बाधित करता है। प्रारंभ में उन रोगियों के लिए आरक्षित था जो पारंपरिक सर्जरी के लिए बहुत बीमार थे, अब यह सर्जिकल जोखिम के पूरे स्पेक्ट्रम के लोगों के लिए एक मानक विकल्प बन गया है। पिछले बीस वर्षों में, इस प्रक्रिया के लिए उपयोग किए जाने वाले उपकरण बेहतर हुए हैं, तकनीकें अधिक मानकीकृत हुई हैं, और डॉक्टरों के प्रशिक्षण में अधिक कठोरता आई है। इन प्रगतियों ने इस प्रक्रिया को सभी के लिए सुरक्षित बना दिया है। लेकिन यह प्रगति अस्पताल प्रशासकों और रोगियों दोनों के लिए एक महत्वपूर्ण प्रश्न खड़ा करती है: इस आधुनिक युग में, जहाँ उच्च-तकनीकी और मानकीकृत देखभाल मौजूद है, क्या एक अस्पताल को अपने रोगियों के अल्पकालिक जीवन को सुनिश्चित करने के लिए अभी भी इन रिप्लेसमेंट की एक बड़ी संख्या करने की आवश्यकता है?

इसका उत्तर देने के लिए, चाइना मेडिकल यूनिवर्सिटी और अन्य संस्थानों के शोधकर्ताओं की एक टीम ने मौजूदा वैज्ञानिक साहित्य की एक व्यापक समीक्षा की। उन्होंने सत्रह अलग-अलग अध्ययनों से डेटा एकत्र किया जिनमें वाल्व रिप्लेसमेंट प्रक्रिया कराने वाले 4,40,000 से अधिक रोगी शामिल थे। उनका लक्ष्य यह देखना था कि क्या अस्पतालों द्वारा वार्षिक रूप से की जाने वाली प्रक्रियाओं की संख्या और अस्पताल में रहने के दौरान या ऑपरेशन के तीस दिनों के भीतर रोगी की मृत्यु के जोखिम के बीच कोई स्पष्ट संबंध है। उन्होंने न केवल यह देखा कि क्या उच्च-वॉल्यूम वाले अस्पताल बेहतर हैं; उन्होंने यह भी देखा कि यह संबंध समय के साथ कैसे बदला है, क्या यह देशों के बीच भिन्न है, और लाभ देखने के लिए वास्तव में कितने प्रक्रियाओं की आवश्यकता है।

शोधकर्ताओं ने पाया कि, कुल मिलाकर, उन अस्पतालों में उपचारित रोगियों में, जो इन प्रक्रियाओं को बहुत अधिक करते हैं, कम प्रक्रिया करने वाले अस्पतालों की तुलना में अल्पकालिक मृत्यु का जोखिम कम होता है। हालांकि, कहानी वैसी नहीं है जैसी पहले हुआ करती थी। जब टीम ने प्रक्रिया के शुरुआती वर्षों (2002 से 2014 के बीच) के डेटा को देखा, तो उच्च-वॉल्यूम केंद्र होने का लाभ बहुत मजबूत था। उस समय, अधिक अनुभव वाले अस्पतालों ने काफी बेहतर उत्तरजीविता दर देखी। लेकिन जब उन्होंने हाल के युग (2015 से 2020) के डेटा की जांच की, तो वह मजबूत संबंध गायब हो गया। समकालीन अभ्यास में, एक अस्पताल द्वारा की जाने वाली प्रक्रियाओं की संख्या अब उत्तरजीविता दर में महत्वपूर्ण अंतर का पूर्वानुमान नहीं लगाती है। यह सुझाव देता है कि जैसे-जैसे प्रक्रिया अधिक नियमित और मानकीकृत हुई है, व्यस्त और कम व्यस्त अस्पतालों के बीच गुणवत्ता का अंतर काफी कम हो गया है।

अध्ययन ने यह भी मानचित्रित किया कि प्रक्रियाओं की संख्या रोगी की सुरक्षा से कैसे संबंधित है। उन्होंने पाया कि यह एक सीधी रेखा नहीं है जहाँ अधिक होना हमेशा बेहतर होता है। इसके बजाय, यहाँ 'घटते प्रतिफल' (डिमिनिशिंग रिटर्न्स) का बिंदु है। जैसे-जैसे एक अस्पताल का वार्षिक वॉल्यूम बढ़ता है, रोगी की मृत्यु का जोखिम कम होता जाता है, लेकिन यह सुधार धीमा हो जाता है और अंततः स्थिर हो जाता है। शोधकर्ताओं ने पहचान की कि यह लाभ प्रति वर्ष लगभग 200 प्रक्रियाओं पर आकर स्थिर (प्लेटो) हो जाता है। एक बार जब कोई अस्पताल सालाना इन 200 रिप्लेसमेंट करता है, तो उससे भी अधिक करना अल्पकालिक मृत्यु दर में और अधिक मापने योग्य कमी लाने में सहायक प्रतीत नहीं होता है। यह निष्कर्ष बताता है कि उच्च-गुणवत्ता वाली देखभाल सुनिश्चित करने के लिए अनुभव की एक सीमा पर्याप्त है, और उस संख्या से आगे बढ़ना अस्पताल को अनिवार्य रूप से अधिक सुरक्षित नहीं बनाता है।

भौगोलिक स्थिति ने भी निष्कर्षों में भूमिका निभाई। डेटा ने दिखाया कि पश्चिमी देशों में, उच्च-वॉल्यूम केंद्रों पर बेहतर परिणामों का रुझान सुसंगत था, भले ही हाल के वर्षों में इसका प्रभाव कमजोर हुआ हो। इसके विपरीत, पूर्वी क्षेत्रों के अध्ययन अधिक मिश्रित परिणाम दिखाते थे, हालांकि शोधकर्ताओं ने नोट किया कि निश्चित निष्कर्ष निकालने के लिए इन क्षेत्रों से कम डेटा उपलब्ध था। यह भिन्नता दर्शाती है कि स्वास्थ्य सेवा प्रणाली, रोगी चयन और अस्पताल कैसे संगठित हैं, यह इस बात को प्रभावित कर सकता है कि वॉल्यूम कितना मायने रखता है। शोधकर्ताओं ने इस बात पर जोर दिया कि हालांकि अस्पताल का वॉल्यूम एक उपयोगी संकेतक बना हुआ है, लेकिन इसे किसी कार्यक्रम की गुणवत्ता को आंकने के लिए एकमात्र कारक के रूप में उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

अंततः, यह शोध सुझाव देता है कि इस विशिष्ट उपचार के लिए केवल प्रक्रियाओं की गिनती करने वाला पुराना पैमाना अब अस्पताल की गुणवत्ता की पूर्ण तस्वीर नहीं है। हालांकि उच्च-वॉल्यूम केंद्रों के परिणाम अभी भी बेहतर होते हैं, लेकिन अतीत में दिखने वाला नाटकीय लाभ तब फीका पड़ गया जब प्रक्रिया अधिक सुरक्षित और मानकीकृत हो गई। निष्कर्ष बताते हैं कि एक बार जब कोई अस्पताल अनुभव के एक निश्चित स्तर, लगभग 200 प्रक्रियाओं प्रति वर्ष, तक पहुँच जाता है, तो रोगी की सफलता को निर्धारित करने में अन्य कारक अधिक महत्वपूर्ण हो जाते हैं। स्वास्थ्य प्रणालियों और रोगियों के लिए, इसका अर्थ यह है कि जबकि अनुभव मायने रखता है, यह अब सुरक्षा का एकमात्र निर्धारक नहीं है, और गुणवत्ता मूल्यांकन को सर्वोत्तम देखभाल सुनिश्चित करने के लिए प्रदर्शन के व्यापक दायरे को देखना चाहिए।