Acute thrombosis in both atria during left atrial appendage occlusion: Case report on heparin resistance

يمكن لاضطرابات نظم القلب أن تحول النبض المنتظم أحياناً إلى رفرفة فوضوية، وهي حالة تُعرف باسم الرجفان الأذيني. فعندما ترتجف الحجرات العلوية للقلب بدلاً من أن تنقبض، يمكن للدم أن يتجمع ويشكل جلطات، والتي قد تنتقل إلى الدماغ وتسبب سكتة دماغية. بالنسبة للعديد من المرضى، يمثل تناول الأدوة اليومية لتسييل الدم الدفاع القياسي ضد هذا الخطر. ومع ذلك، يواجه بعض الأفراد خياراً صعباً: فهم معرضون لخطر شديد للإصابة بكل من النزيف الحاد والسكتات الدماغية المستقبلية، مما يجعل استخدام أدوية تسييل الدم على المدى الططويل توازناً محفوفاً بالمخاطر. وبالنسبة لهؤلاء الأشخاص، طور الأطباء طريقة لإغلاق هيكل صغير يشبه الكيس في القلب يسمى "الزائدة الأذينية اليسرى"، وهو المكان الأكثر شيوعاً لتشكل هذه الجلطات الخطيرة. تتضمن هذه العملية، المعروفة باسم إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى، تمرير جهاز صغير عبر وريد لسد الكيس من الداخل. وبينما توفر هذه العملية طوق نجاة لأولئك الذين يواجهون مخاطر عالية من النزيف والجلطات معاً، فإن الإجراء نفسه يحمل مخاطر، بما في ذلك الاحتمال النادر والمرعب لتشكل جلطة على الجهاز أو داخل القلب أثناء عمل الأطباء.

وثّق فريق من الأطباء في مستشفى الشعب بمدينة ليشان حالة لافتة لهذا المضاعفة النادرة لدى امرأة تبلغ من العمر سبعين عاماً. كان لدى المريضة تاريخ من ارتفاع ضغط الدم وكانت قد عانت بالفعل من سكتتين دماغيتين، مما وضعها في خطر شديد للإصابة بسكتة ثالثة. ولأنها كانت تواجه مخاطر كبيرة من كل من النزيف والتجلط، ولأن إجراءً واحداً لعلاج نظم قلبها وسد الكيس لم يكن مغطى من قبل النظام الرعاية الصحية، قرر الفريق الطبي المضي قدماً في عملية الإغلاق لحماية دماغها. كانت الخطة مباشرة: دخول القلب، سد الكيس، ثم المغادرة. ومع ذلك، بينما كان الأطباء يوجهون قسطرة عبر القلب ويستعدون لإطلاق جهاز الإغلاق، رأوا شيئاً مثيراً للقلق على شاشة الموجات فوق الصوتية الخاصة بهم. فقد كانت هناك جلطات تطفو في الحجرات العلوية للقلب، ملتصقة بالجهاز وبجدران القلب، وظهرت بشكل شبه فوري بعد بدء الإجراء.

أدرك الفريق الطبي على الفور أن الدواء القياسي المستخدم لمنع التجلط أثناء مثل هذه العمليات، وهو الهيبارين، لم يكن يعمل لهذه المريضة. تعني هذه الحالة، المعروفة باسم مقاومة الهيبارين، أن الجسم لا يستجيب للدواء كما هو متوقع، مما يترك الدم عرضة للتجلط بشكل خطير حتى أثناء إعطاء الدواء. في هذه الحالة المحددة، أعطى الأطباء كمية كبيرة من الهيبارين، ومع ذلك ظل عدم قدرة الدم على التجلط دون رقابة. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية تكون الجلطات في كل من الجانبين الأيمن والأيسر للقلب، وهي علامة على أن نظام المريضة بأكمله كان في حالة من زيادة خطر التجلط، وهو أمر تفاقم على الأرجح بسبب المعالجة الفيزيائية للقلب أثناء الإجراء.

وإدراكاً منهم للخطر، أوقف الأطباء الإجراء وسحبوا أدواتهم لمنع الجلطات من الانفصال والانتقال إلى الدماغ. وقاسوا الوقت الذي استغرقه دم المريضة ليتجلط، وهو اختبار يسمى "زمن التجلط المنشط"، والذي جاءت نتيجته منخفضة للغاية رغم الجرعة العالية من الهيبارين. حاولوا إضافة المزيد من الهيبارين وحتى محاولة استخدام نوع آخر من الأدوية يسمى "تيروفيبان"، لكن لم ينجح أي منهما في إذابة الجلطات أو تحسين استجابة الدم. ثم قام الفريق بتغيير حاسم، حيث استبدلوا الأدوية غير الفعالة بفئة مختلفة من الأدوية تسمى "بيفاليرودين"، والتي تعمل بآلية مختلفة لوقف التجلط. وقد أثبت هذا التغيير نجاحه؛ فبحلول اليوم التالي، أظهر التصوير اللاحلي أن الجلطة في الجانب الأيمن من القلب قد اختفت، وأن الجلطة في الجانب الأيسر قد تفتتت وانتقلت بأمان إلى مخرج البطين الأيسر، حيث استمرت في الذوبان.

وعلى مدار الأسبوع التالي، ظلت المريضة مستقرة، وأكدت عمليات الفحص المتكررة أن جميع الجلطات قد اختفت تماماً دون التسبب في أي انسدادات جديدة أو سكتات دماغية. ثم قام الأطباء بتعديل خطتها العلاجية طويلة المدى لتشمل مسيلاً مختلفاً للدم ومثبطاً للصفائح الدموية للحفاظ على سلامتها بعد استقرار الجهاز تماماً. وبعد شهر واحد، أظهر فحص نهائي أن جهاز الإغلاق كان في مكانه بإحكام دون وجود تسريبات أو جلطات جديدة. تسلط هذه الحالة الضوء على أنه بينما يعد الإجراء المخصص لسد القلب خياراً حيوياً للمرضى المعرضين لمخاطر عالية، فإن رد فعل الجسم تجاه الأدوية المستخدمة أثناء العملية يمكن أن يكون غير متوقع. إن قدرة الأطباء على تحديد فشل الدواء القياسي بسرعة والتحول إلى علاج بديل منعت نتيجة كارثية محتملة، مما يثبت أن المراقبة الدقيقة والاستعداد لتغيير المسار أمران ضروريان عند العمل داخل قلب الإنسان.