Acute thrombosis in both atria during left atrial appendage occlusion: Case report on heparin resistance

心拍リズムの異常は、時として安定した鼓動を「心房細動」として知られる混沌とした震えへと変えてしまうことがあります。心臓の上部にある心房が収縮する代わりに震えると、血液が滞留して血栓を形成することがあり、それが脳へと移動して脳卒中を引き起こす可能性があります。多くの患者にとって、この危険に対する標準的な防御策は、血液をサラサラにするための毎日の服用薬です。しかし、一部の人々は困難な選択に直面します。彼らは重度の出血と将来の脳卒中の両方のリスクが高いため、長期的な血液希釈薬の服用は非常に危ういバランスとなります。こうした人々に対し、医師は心臓内にある「左心耳」と呼ばれる小さな袋状の構造を物理的に封鎖する方法を開発しました。ここは危険な血栓が形成される最も一般的な場所です。「左心耳閉鎖術」として知られるこの処置は、血管を通じて小さなデバイスを送り込み、内部から袋を塞ぐというものです。これは、出血と血栓の両方のリスクが高い人々にとっての命綱となりますが、処置自体にもリスクが伴います。例えば、医師が作業を行っている最中に、デバイス上や心臓内に血栓が形成されるという、稀ではあるものの恐ろしい可能性があります。

先日、楽山人民病院の医師チームは、70歳の女性におけるこの稀な合併症の顕著な事例を記録しました。この患者には高血圧の既往歴があり、すでに2回の脳卒中を経験していたため、3回目を起こすリスクが非常に高い状態にありました。彼女は出血と血栓形成の両面で重大なリスクに直面しており、また、心拍リズムの治療と袋の封鎖を一度に行う一連の処置が医療制度の対象外であったため、医療チームは彼女の脳を守るために閉鎖術を施行することに決定しました。計画は単純でした。心臓内に進入し、袋を封鎖し、去るというものです。しかし、医師がカテーテルを心臓へと誘導し、封鎖デバイスを放出する準備をしていたとき、彼らは超音波モニター上で恐ろしい光景を目にしました。処置が始まった直後に、デバイスや心臓の壁に付着した新しい血栓が、心臓の上部において浮遊していたのです。

医療チームは直ちに、このような手術中に血栓を防ぐために使用される標準的な薬剤であるヘパリンが、この患者には効果的ではないことを悟りました。これは「ヘパリン抵抗性」として知られる状態で、体が期待通りに薬に反応せず、薬剤を投与している最中であっても血液が極めて血栓ができやすい状態であることを意味します。今回のケースでは、医師は多量のヘパリンを投与しましたが、血液の凝固抑制効果は制御できないままでした。超音波検査の結果、血栓は左心房と右心房の両方で形成されており、これは患者の全身が高度な血栓形成リスクの状態にあることを示しており、おそらく処置中の心臓への物理的な操作によって悪化したと考えられました。

危険を察知した医師たちは、血栓が脱落して脳へ飛ぶのを防ぐために処置を中断し、器具を撤去しました。彼らは患者の血液が固まるまでの時間、すなわち活性化凝固時間（ACT）を測定しましたが、高用量のヘパリンを投与したにもかかわらず、その数値は極めて低いものでした。医師たちはヘパリンを追加投与し、さらにチロフィバンと呼ばれる別の種類の薬剤の使用も試みましたが、どちらも血栓を溶解させることも、血液の反応を改善することもできませんでした。その後、チームは決定的な切り替えを行い、異なるメカニメントで血栓を阻止する「ビバリルジン」という別のクラスの薬剤に変更しました。この変更は成功しました。翌日、フォローアップの画像診断では、右心系の血栓は消失しており、左心系の血栓は分解されて左室流出路へと安全に移動していることが確認されました。

その後の1週間にわたり、患者の状態は安定しており、再度のスキャンにより、すべての血栓が新たな閉塞や脳卒中を引き起こすことなく完全に消失したことが確認されました。その後、医師はデバイスが完全に定着した後に安全を確保するため、長期的な投薬計画を別の血液希釈薬と抗血小板薬を含むものへと調整しました。1ヶ月後の最終チェックでは、封鎖デバイスは漏れもなくしっかりと配置されており、新たな血栓も見られませんでした。この事例は、心臓を封鎖する処置が高リスク患者にとって重要な選択肢である一方で、手術中の身体の反応がいかに予測不可能であるかを示しています。標準的な薬剤が効かないことを迅速に特定し、代替治療へと切り替えた医師たちの判断が、潜在的な破滅的結末を防いだのであり、人間の心臓の中で作業を行う際には、注意深いモニタリングと方針転換への備えが不可欠であることを証明しています。