Acute thrombosis in both atria during left atrial appendage occlusion: Case report on heparin resistance

Os distúrbios do ritmo cardíaco podem, por vezes, transformar uma batida constante num tremor caótico, uma condição conhecida como fibrilação atrial. Quando as câmaras superiores do coração tremem em vez de contraírem, o sangue pode acumular-se e formar coágulos, que podem viajar para o cérebro e causar um acidente vascular cerebral (AVC). Para muitos pacientes, a defesa padrão contra este perigo é a medicação diária para afinar o sangue. No entanto, alguns indivíduos enfrentam uma escolha difícil: estão em alto risco tanto de hemorragias graves como de futuros AVCs, tornando a medicação de longo prazo para o afinamento do sangue um equilíbrio precário. Para estas pessoas, os médicos desenvolveram uma forma de selar fisicamente uma pequena estrutura em forma de bolsa no coração chamada apêndice atrial esquerdo, que é o local mais comum onde estes coágulos perigosos se formam. Este procedimento, conhecido como oclusão do apêndice atrial esquerdo, envolve o direcionamento de um pequeno dispositivo através de uma veia para tapar a bolsa pelo interior. Embora isto ofereça uma tábua de salvação para aqueles que navegam entre altos riscos de sangramento e coágulos, o procedimento em si acarreta riscos, incluindo a possibilidade rara, mas aterradora, de um coágulo se formar no dispositivo ou dentro do coração enquanto os médicos estão a trabalhar.

Uma equipa de médicos do Hospital Popular de Leshan documentou recentemente um caso impressionante desta complicação rara numa mulher de setenta anos. A paciente tinha um histórico de hipertensão arterial e já tinha sofrido dois AVCs, colocando-a num risco muito elevado de um terceiro. Como ela enfrentava riscos significativos tanto de hemorragia como de coagulação, e porque um procedimento de etapa única para tratar o seu ritmo cardíaco e selar a bolsa não era coberto pelo sistema de saúde, a equipa médica decidiu proceder ao procedimento de oclusão para proteger o seu cérebro. O plano era direto: entrar no coração, selar a bolsa e sair. No entanto, à medida que os médicos guiavam um cateter através do coração e se preparavam para libertar o dispositivo de selagem, viram algo alarmante no seu monitor de ultrassom. Flutuando nas câmaras superiores do coração, surgiram novos coágulos, aderidos ao dispositivo e às paredes do coração, aparecendo quase instantaneamente após o início do procedimento.

A equipa médica percebeu imediatamente que a medicação padrão utilizada para prevenir a coagulação durante tais operações, a heparina, não estava a funcionar para esta paciente. Esta condição, conhecida como resistência à heparina, significa que o corpo não responde à droga como esperado, deixando o sangue perigosamente propenso à coagulação mesmo enquanto a medicação está a ser administrada. Neste caso específico, os médicos tinham administrado uma quantidade significativa de heparina, mas a capacidade de coagulação do sangue permaneceu inalterada. O ultrassom mostrou a formação de coágulos tanto no lado esquerdo como no direito do coração, um sinal de que todo o sistema da paciente estava num estado de risco de coagulação elevado, provavelmente agravado pela manipulação física do coração durante o procedimento.

Reconhecendo o perigo, os médicos interromperam o procedimento e retiraram os seus instrumentos para evitar que os coágulos se soltassem e viajassem para o cérebro. Mediram o tempo que o sangue da paciente demorava a coagular, um teste chamado tempo de coagulação ativada, que apresentou um valor muito baixo apesar da alta dose de heparina. Tentaram adicionar mais heparina e até tentaram utilizar outro tipo de droga chamada tirofiban, mas nenhum funcionou para dissolver os coágulos ou melhorar a resposta do sangue. A equipa fez então uma mudança crítica, substituindo as drogas ineficazes por uma classe diferente de medicação chamada bivalirina, que funciona através de um mecanismo diferente para interromper a coagulação. Esta mudança provou ser bem-sucedida. No dia seguinte, exames de acompanhamento mostraram que o coágulo no lado direito do coração tinha desaparecido, e o coágulo no lado esquerdo tinha fragmentado-se e movido-se com segurança para o trato de saída do ventrículo esquerdo, onde continuou a dissolver-se.

Ao longo da semana seguinte, a paciente permaneceu estável, e novos exames confirmaram que todos os coágulos tinham desaparecido completamente sem causar novos bloqueios ou AVCs. Os médicos ajustaram então o seu plano de medicação a longo prazo para incluir um anticoagulante diferente e um inibidor de plaquetas para a manter segura depois de o dispositivo estar totalmente assentado. Um mês depois, uma verificação final mostrou que o dispositivo de selagem estava firmemente no lugar, sem fugas e sem novos coágulos. Este caso destaca que, embora o procedimento para selar o coração seja uma opção vital para pacientes de alto risco, a reação do corpo às drogas utilizadas durante a operação pode ser imprevisível. A capacidade dos médicos de identificar rapidamente que a droga padrão estava a falhar e de mudar para um tratamento alternativo evitou um desfecho potencialmente catastrófico, demonstrando que a monitorização cuidadosa e a prontidão para mudar de curso são essenciais quando se trabalha dentro do coração humano.