Acute thrombosis in both atria during left atrial appendage occlusion: Case report on heparin resistance

Rhythmusstörungen des Herzens können manchmal einen stetigen Schlag in ein chaotisches Flattern verwandeln, ein Zustand, der als Vorhofflimmern bekannt ist. Wenn die oberen Kammern des Herzens zittern, anstatt zu pumpen, kann Blut gerinnen und Klumpen bilden, die in das Gehirn gelangen und einen Schlaganfall verursachen können. Für viele Patienten ist die Standardabwehr gegen diese Gefahr die tägliche Einnahme von Medikamenten, um das Blut zu verdünnen. Einige Menschen stehen jedoch vor einer schwierigen Entscheidung: Sie haben ein hohes Risiko sowohl für schwere Blutungen als auch für zukünftige Schlaganfälle, was eine langfristige blutverdünnende Medikation zu einem prekären Gleichgewicht macht. Für diese Menschen haben Ärzte einen Weg entwickelt, eine kleine, sackartige Struktur im Herzen, die sogenannte linke Vorhofohr (Left Atrial Appendage), physisch zu versiegeln, da dies der häufigste Ort ist, an dem sich diese gefährlichen Gerinnsel bilden. Dieses Verfahren, bekannt als Verschluss des linken Vorhofohrs, beinhaltet das Einführen eines winzigen Geräts durch eine Vene, um den Sack von innen zu verstopfen. Während dies eine Lebenslinie für diejenigen darstellt, die hohe Risiken für Blutungen und Gerinnsel bewältigen müssen, birgt der Eingriff selbst Risiken, einschließlich der seltenen, aber erschreckenden Möglichkeit, dass sich während der Arbeit der Ärzte ein Gerinnsel am Gerät oder innerhalb des Herzens bilden könnte.

Ein Ärzteteam am People's Hospital of Leshan dokumentierte kürzlich einen markanten Fall dieser seltenen Komplikation bei einer siebzigjährigen Frau. Die Patientin hatte eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck und hatte bereits zwei Schlaganfälle erlitten, was sie in ein sehr hohes Risiko für einen dritten setzte. Da sie sowohl vor erheblichen Blutungs- als auch vor Gerinnselrisiken stand und da ein kombiniertes Verfahren zur Behandlung ihres Herzrhythmus und zur Versiegelung des Vorhofs nicht von den Gesundheitswesen abgedeckt wurde, entschied sich das medizinische Team für das Verschlussverfahren, um ihr Gehirn zu schützen. Der Plan war unkompliziert: das Herz betreten, den Sack versiegeln und gehen. Doch als die Ärzte einen Katheter durch das Herz führten und sich auf das Freisetzen des Verschlussgeräts vorbereiteten, sahen sie etwas Beunruhigendes auf ihrem Ultraschallmonitor. In den oberen Kammern des Herzens schwebten neue Gerinnsel, die am Gerät und an den Wänden des Herzens hafteten und fast unmittelbar nach Beginn des Eingriffs erschienen.

Das medizinische Team erkannte sofort, dass das Standardmedikament, das zur Vermeidung von Gerinnseln während solcher Operationen verwendet wird, nämlich Heparin, bei dieser Patientin nicht wirkte. Dieser Zustand, bekannt als Heparinresistenz, bedeutet, dass der Körper nicht wie erwartet auf das Medikament reagiert, wodurch das Blut selbst während der Verabreichung des Medikaments gefährlich zur Gerinnung neigt. In diesem spezifischen Fall hatten die Ärzte eine signifikante Menge Heparin verabreicht, doch die Gerinnungsfähigkeit des Blutes blieb ungebremst. Der Ultraschall zeigte, dass sich Gerinnsel sowohl in der linken als auch in der rechten Seite des Herzens bildeten, ein Zeichen dafür, dass das gesamte System der Patientin in einem Zustand erhöhter Gerinnungsbereitschaft war, was wahrscheinlich durch die physische Manipulation des Herzens während des Eingriffs verschlimmert wurde.

In der Erkenntnis der Gefahr stoppten die Ärzte den Eingriff und zogen ihre Instrumente zurück, um zu verhindern, dass die Gerinnsel sich lösen und in das Gehirn wandern. Sie maßen die Zeit, die das Blut der Patientin zum Gerinnen benötigte, ein Test namens aktivierte Blutgerinnungszeit, der trotz der hohen Dosis Heparin viel zu niedrig ausfiel. Sie versuchten, mehr Heparin hinzuzufügen, und versuchten sogar, ein anderes Medikament namens Tirofiband einzusetzen, aber keines von beiden konnte die Gerinnsel auflösen oder die Reaktion des Blutes verbessern. Das Team vollzog daraufhin einen entscheidenden Wechsel und ersetzte die unwirksamen Medikamente durch eine andere Klasse von Medikamenten namens Bivalirudin, das durch einen anderen Mechanismus die Gerinnung stoppt. Dieser Wechsel erwies sich als erfolgreich. Bis zum nächsten Tag zeigte die Nachfolgeuntersuchung, dass das Gerinnsel in der rechten Seite des Herzens verschwunden war und das Gerinnsel in der linken Seite aufgebrochen war und sicher in den linksventrikulären Ausflusstrakt gewandert war, wo es weiter aufgelöst wurde.

In der folgenden Woche blieb die Patientin stabil, und wiederholte Scans bestätigten, dass alle Gerinnsel vollständig verschwunden waren, ohne neue Blockaden oder Schlaganfälle zu verursachen. Die Ärzte passten daraufhin ihren langfristigen Medikationsplan an, indem sie ein anderes Blutverdünnungsmittel und einen Thrombozytenaggregationshemmer aufnahmen, um sie sicher zu halten, nachdem das Gerät vollständig gesetzt war. Einen Monat später zeigte eine abschließende Kontrolle, dass das Verschlussgerät fest an seinem Platz saß, ohne Lecks und ohne neue Gerinnsel. Dieser Fall verdeutlicht, dass das Verfahren zur Versiegelung des Herzens eine lebenswichtige Option für Hochrisikopatienten ist, die Reaktion des Körpers auf die während der Operation verwendeten Medikamente jedoch unvorhersehbar sein kann. Die Fähigkeit der Ärzte, schnell zu identifizieren, dass das Standardmedikament versagte, und zu einer Alternativbehandlung zu wechseln, verhinderte ein potenziell katastrophales Ergebnis und demonstrierte, dass sorgfältiges Monitoring und die Bereitschaft, den Kurs zu ändern, essenziell sind, wenn man im Inneren des menschlichen Herzens arbeitet.