Acute thrombosis in both atria during left atrial appendage occlusion: Case report on heparin resistance

Les troubles du rythme cardiaque peuvent parfois transformer un battement régulier en un tressautement chaotique, une condition connue sous le nom de fibrillation atriale. Lorsque les cavités supérieures du cœur frémissent au lieu de se contracter, le sang peut stagner et former des caillots, qui peuvent voyager jusqu'au cerveau et provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC). Pour de nombreux patients, la défense standard contre ce danger est une médication quotidienne pour fluidifier le sang. Cependant, certains individus sont confrontés à un choix difficile : ils présentent un risque élevé tant de saignements graves que d'AVC futurs, faisant de la médication anticoagulante à long terme un équilibre précaire. Pour ces personnes, les médecins ont mis au point un moyen de sceller physiquement une petite structure en forme de sac dans le cœur appelée l'appendice auriculaire gauche, qui est l'endroit le plus courant où ces caillots dangereux se forment. Cette procédure, connue sous le nom d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche, consiste à introduire un dispositif minuscule par une veine pour boucher le sac de l'intérieur. Bien que cela offre une bouée de sauvetage pour ceux qui naviguent entre les risques élevés de saignement et de caillots, la procédure elle-même comporte des risques, notamment la possibilité rare mais terrifiante qu'un caillot se forme sur le dispositif ou à l'intérieur du cœur pendant que les médecins travaillent.

Une équipe de médecins de l'Hôpital du Peuple de Leshan a récemment documenté un cas frappant de cette complication rare chez une femme de soixante-dix ans. La patiente avait des antécédents d'hypertension artérielle et avait déjà subi deux AVC, ce qui la plaçait à un risque très élevé d'un troisième. Parce qu'elle était confrontée à des risques importants de saignement et de caillots, et parce qu'une procédure en une seule étape pour traiter son rythme cardiaque et sceller le sac n'était pas couverte par le système de santé, l'équipe médicale a décidé de procéder à la procédure d'occlusion pour protéger son cerveau. Le plan était simple : entrer dans le cœur, sceller le sac et partir. Cependant, alors que les médecins guidaient un cathéter à travers le cœur et se préparaient à libérer le dispositif de scellement, ils ont vu quelque chose d'alarmant sur leur moniteur d'échographie. Flottant dans les cavités supérieures du cœur, de nouveaux caillots étaient apparus, attachés au dispositif et aux parois du cœur, semblant se former presque instantanément après le début de la procédure.

L'équipe médicale a immédiatement réalisé que le médicament standard utilisé pour prévenir la coagulation lors de telles opérations, l'héparine, ne fonctionnait pas pour cette patiente. Cette condition, appelée résistance à l'héparine, signifie que le corps ne répond pas au médicament comme prévu, laissant le sang dangereusement sujet à la coagulation même pendant l'administration du médicament. Dans ce cas précis, les médecins avaient administré une quantité importante d'héparine, pourtant la capacité du sang à coaguler restait incontrôlée. L'échographie a montré la formation de caillots dans les côtés gauche et droit du cœur, un signe que l'ensemble du système de la patiente était dans un état de risque de coagulation accru, probablement aggravé par la manipulation physique du cœur pendant la procédure.

Reconnaissant le danger, les médecins ont interrompu la procédure et ont retiré leurs instruments pour éviter que les caillots ne se détachent et ne voyagent vers le cerveau. Ils ont mesuré le temps nécessaire pour que le sang de la patiente coagule, un test appelé temps de coagulation activée, qui s'est révélé bien trop bas malgré la forte dose d'héparine. Ils ont tenté d'ajouter plus d'héparine et ont même essayé d'utiliser un autre type de médicament appelé tirofiban, mais ni l'un ni l'autre n'a fonctionné pour dissoudre les caillots ou améliorer la réponse du sang. L'équipe a ensuite opéré un changement critique, remplaçant les médicaments inefficaces par une autre classe de médicaments appelée bivalirudine, qui agit par un mécanisme différent pour arrêter la coagulation. Ce changement s'est avéré fructueux. Le lendemain, l'imagerie de suivi a montré que le caillot dans le côté droit du cœur avait disparu, et que le caillot dans le côté gauche s'était fragmenté et s'était déplacé en toute sécurité dans le tractus d'éjection du ventricule gauche, où il continuait de se dissoudre.

Au cours de la semaine suivante, la patiente est restée stable, et des examens répétés ont confirmé que tous les caillots avaient complètement disparu sans causer de nouveaux blocages ou AVC. Les médecins ont ensuite ajusté son plan de médication à long terme pour inclure un autre anticoagulant et un inhibiteur de la plaquette pour la maintenir en sécurité une fois le dispositif pleinement installé. Un mois plus tard, un contrôle final a montré que le dispositif de scellement était fermement en place, sans fuites et sans nouveaux caillots. Ce cas souligne que, bien que la procédure de scellement du cœur soit une option vitale pour les patients à haut risque, la réaction du corps aux médicaments utilisés pendant l'opération peut être imprévisible. La capacité des médecins à identifier rapidement que le médicament standard échouait et à passer à un traitement alternatif a empêché un résultat potentiellement catastrophique, démontrant qu'une surveillance attentive et une capacité à changer de cap sont essentielles lorsqu'on travaille à l'intérieur du cœur humain.