Acute thrombosis in both atria during left atrial appendage occlusion: Case report on heparin resistance

心律失常有时会将稳定的节律变成混乱的颤动，这种状况被称为心房颤动。当心脏的上腔室不再进行有力的挤压而是发生震颤时，血液可能会淤积并形成血栓，这些血栓可能随血液流向大脑并导致中风。对于许多患者而言，对抗这种危险的标准手段是每日服用抗凝药物以稀释血液。然而，一些人面临着艰难的选择：他们同时面临着严重出血和未来中风的高风险，这使得长期服用抗凝药物成为一种危险的平衡。针对这些人，医生开发了一种物理封堵心脏内一个被称为左心耳的小型囊状结构的方法，这是危险血栓最常形成的部位。这种被称为左心耳封堵术的程序，涉及通过静脉将一个微型装置穿入体内，从而从内部堵塞该囊状结构。虽然这为那些在出血和血栓双重高风险中挣扎的人提供了生命线，但该手术本身也带有风险，包括在医生操作过程中，装置上或心脏内部极罕见但令人恐惧的血栓形成的可能性。

乐山人民医院的一个医疗团队最近记录了一例关于这种罕见并发症的显著案例，患者为一名七十岁的女性。该患者有高血压病史，且已经发生过两次中风，这使她面临第三次中风的极高风险。由于她在出血和血栓方面都面临显著风险，且由于治疗其心律并封堵心耳的一站式程序未被医疗保险覆盖，医疗团队决定进行封堵手术以保护她的脑部。计划非常明确：进入心脏，封堵囊状结构，然后撤离。然而，正当医生引导导管穿过心脏并准备释放封堵装置时，他们在超声监视器上看到了令人惊恐的一幕。在心脏的上腔室内，出现了新的血栓，它们附着在装置和心壁上，几乎是在手术开始后瞬间形成的。

医疗团队立即意识到，用于预防此类手术中血栓形成的常规药物——肝素，对这位患者无效。这种情况被称为肝素抵抗，意味着身体无法按预期对药物做出反应，导致即使在给药期间，血液仍处于极易凝固的状态。在这个特定案例中，尽管医生已经给予了大量的肝素，但血液的凝血能力依然不受控制。超声波显示血栓在心脏的左侧和右侧同时形成，这表明患者的整个系统都处于高度血栓风险状态，这很可能是由于手术过程中对心脏的物理操作所加剧的。

意识到危险后，医生停止了手术并撤回了器械，以防止血栓脱落并随血液流向大脑。他们测量了患者血液凝固所需的时间（即活化凝血时间测试），结果显示尽管使用了高剂量肝药，该数值仍然过低。他们尝试增加肝素剂量，甚至尝试使用另一种名为替罗非班的药物，但两者都无法溶解血栓或改善血液反应。随后，团队做出了关键性的转变，用另一种机制不同的药物——双嘧类药物（bivalirudin）替换了无效的药物。这一改变被证明是成功的。到第二天，随访影像显示，心脏右侧的血栓已经消失，而左侧的血栓已经破碎并安全地移动到了左心室流出道，并在那里继续溶解。

在接下来的一个星期里，患者情况保持稳定，重复扫描确认所有血栓都已完全消失，没有引起任何新的阻塞或中风。随后，医生调整了她的长期用药方案，加入了另一种抗凝药物和一种血小板抑制剂，以确保在装置完全稳固后的安全。一个月后，最终检查显示封堵装置位置稳固，无渗漏且无新发血栓。这个案例凸显了虽然封堵心脏的手术是高风险患者的重要选择，但人体对术中使用药物的反应可能是不可预测的。医生能够迅速识别出标准药物失效并及时切换替代疗法，从而避免了潜在的灾难性后果，这证明了在人体心脏内部进行操作时，细致的监测和随时调整方案的能力至关重要。