The current thoracic trauma practice amongst thoracic surgeons: a survey of members of the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS)

عندما يعاني شخص من إصابة شديدة في الصدر، سواء كانت ناتجة عن حادث سيارة، أو سقوط، أو جرح نافذ، فإن استجابة الجسم تكون فورية وغالباً ما تكون فوضوية. فالأضلاع، التي تشكل قفصاً واقياً حول القلب والرئتين، يمكن أن تتصدع أو تتحطم، مما يسبب ألماً شديداً ويجعل التنفس صعباً. في الماضي، كان النهج الطبي لهذه الإصابات غالباً هو ترك العظام تلتئم من تلقاء نفسها مع إدارة الألم، لكن الطب الحديث بدأ يستكشف ما إذا كان ينبغي للجراحين التدخل مبكراً لتثبيت العظام المكسورة باستخدام الصفائح والبراغي. هذا المجال من الرعاية، المعروف باسم صدمات الصدر (thoracic trauma)، يقع عند تقاطع معقد بين التخصصات. وبينما يكون الجراح المتخصص في الصدر هو الخبير في الرئتين والقفص الصدري، فإن العلاج الفعلي لمريض الصدمات يتضمن غالباً فريقاً من الأطباء والممرضين والمعالجين الذين يعملون معاً لإدارة الألم، ومنع العدوى، ومساعدة المريض على التنفس. إن السؤال حول من يقود هذا الفريق، وكيف يقررون من يحصل على الجراحة، وماذا يحدث بعد مغادرة المريض للمستشفى، لم يُكتب بوضوح قط، مما ترك كل مستشفى يجد طرقه الخاصة.

ولفهم كيف تسير هذه الرعاية فعلياً في العالم الحقيقي، قررت مجموعة من الباحثين من الجمعية الأوروبية لجراحي الصدر أن تسأل الجراحين أنفسهم. فقد أرسلوا استبياناً مفصلاً إلى أعضاء الجمعية في جميع أنحاء أوروبا، يسألون عن روتينهم اليومي، والقواعد التي يتبعونها في إدخال المرضى، وكيفية عملهم مع المهنيين الطبيين الآخرين. لم يكن الهدف اختبار دواء جديد أو تقنية جراحية جديدة، بل مجرد رسم خارطة للمشهد الحالي للممارسة. أرادوا معرفة ما إذا كان هناك طريقة معيارية للقيام بالأمور أم أن كل مستشفى يعمل بمجموعة فريدة من القواعد الخاصة به. وقد تواصل الاستطلاع مع الجراحين في نوفمبر وديسمبر من عام 2023، داعياً إياهم لمشاركة تجاربهم في رعاية الأشخاص الذين يعانون من كسور في الأضلاع أو إصابات أخرى في الصدر.

كانت الاستجابة كبيرة، حيث استغرق مائتان وأربعة جراحين من جميع أنحاء أوروبا الوقت للإجابة على الأسئلة. كانت المجموعة متنوعة، حيث جاء أكبر عدد من المستجيبين من إيطاليا وإسبانيا، وهم يمثلون مزيجاً من الأعمار وأنواع المستشفيات، من المراكز الأكاديمية الكبيرة إلى المرافق الإقليمية الأصغر. وكشف الاستطلاع أن معظم هؤلاء الجراحين مشاركون بالفعل في رعاية الصدمات، حيث يقدم جميعهم تقريباً شكلاً من أشكال التغطية لإصابات الصدر. ومع ذلك، فإن طريقة مشاركتهم تختلف بشكل كبير. فبينما يمتلك الغالبية العظمى ممارسة جراحية نشطة، فإن حوالي ثلاثة أربلهم فقط يستقبلون المرضى المصابين بإصابات في الصدر مباشرة في وحداتهم الجراحية. فبالنسبة للعديد من المرضى، يعتمد قرار إدخالهم تحت إشراف جراح الصدر على نوع الإصابة المحدد؛ فعلى سبيل المثال، قد يتم علاج مريض يعاني من ضلع واحد مكسور من قبل فريق مختلف، بينما الشخص الذي يعاني من إصابات متعددة أو انهيار في الرئة من المرجح أن يراه اختصاصي الصدر.

كان أحد النتائج الأكثر لفتاً للنظر هو غياب نهج موحد واحد لكيفية إدارة هؤلاء المرضى. ففي العديد من المستشفيات، يتغير الفريق الذي يرعى المريض بناءً على اليوم أو الإصابة المحددة. فبعض الجراحين يراجعون مرضى الصدمات لديهم كل يوم، بينما يتحقق آخرون مرة واحدة فقط في الأسبوع أو فقط عندما يطلب زميل لهم المساعدة تحديداً. ويمتد هذا التضارب إلى الفرق نفسها؛ فبينما اتفق جميع المستجيبين تقريباً على أن الفريق متعدد التخصصات -وهو مجموعة من الأطباء والممرضين والمعالجين الذين يعملون معاً- مفيد، إلا أن التكوين الفعلي لهذه الفرق يختلف من مكان لآخر. في بعض المراكز، يكون جراح الصدر عضواً أساسياً في فريق الصدمات، بينما في مراكز أخرى، يتم استشارته عرضياً فقط. كما سلط الاستطلاع الضوء على نقص في الموظفين في بعض المناطق، حيث شعر ربع المستجيبين بأنه ليس لديهم عدد كافٍ من الأشخاص لتغطية متطلبات صدمات الصدر بشكل مناسب.

كما أظهرت طريقة إدارة الألم نطاقاً واسعاً من الممارسات. وبما أن كسور الأضلاع مؤلمة للغاية، فإن السيطرة على هذا الألم أمر ضروري لتمكين المريض من التنفس بعمق وتجنب المضاعفات مثل الالتهاب الرئوي. وكانت الطريقة الأكثر شيوعاً هي التخدير فوق الجافية (epidural)، حيث يتم إعطاء الدواء بالقرب من العمود الفقري لتخدير المنطقة، لكن العديد من الجراحين استخدموا أيضاً تقنيات أخرى تتضمن وضع قساطر بالقرب من الظهر أو جانب الصدر. ومن المثير للاهتمام أن دور طبيب التخدير كان مركزياً في جميع الحالات تقريباً، حيث يقود هؤلاء المتخصصون جهود إدارة الألم في كل مستشفى تقريباً تم مسحه. وتطرق الاستطلاع أيضاً إلى رعاية كبار السن، مشيراً إلى أنه بينما تمتلك معظم المستشفيات خطة لمرضى المسنين، فإن تعريف "كبار السن" تباين، كما أن توافر المتخصصين في طب الشيخوخة لم يكن ثابتاً عبر جميع المراكز.

ولعل الفجوة الأكثر أهمية التي تم تحديدها هي ما يحدث بعد العلاج الأولي. فبمجرد خروج المريض من المستشفى، غالباً ما يكون المسار المستقبلي غير واضح. أظهر الاستطلاع عدم وجود اتفاق معياري حول المدة التي يجب متابعة المرضى خلالها أو نوع الفحوصات التي يحتاجونها. فبعض الجراحين يرون مرضاهم لمدة ستة أسابيع، بينما يراهم آخرون لفترة أقصر بكثير، وهناك عدد قليل لا يقدم أي متابعة على الإطلاق. وهذا الافتقار إلى خطة واضحة للمدى الطويل أمر مثير للقلق، حيث يمكن أن يستغرق التعافي من صدمات الصدر شهوراً، وقد يستمر المرضى في المعاناة من الألم أو صعوبات التنفس لفترة طويلة بعد مغادرة المستشفى. وقد لاحظ الباحثون أنه بينما تتحسن التقنيات الجراحية لإصلاح الأضلاع المكسورة، فإن الجوانب غير الجراحية للرعاية -مثل كيفية تحرك المرضى داخل المستشفى، وكيفية تواصل الفرق، وكيفية متابعتهم- تظل غير محددة بشكل جيد.

خلصت الدراسة إلى أنه بينما يشارك جراحو الصدر بنشاط في علاج الصدمات، إلا أن النظام مجزأ. فلا توجد قواعد موحدة تملي كيفية إدخال مريض يعاني من كسر في الضلع، أو علاجه، أو متابعته. وهذا التباين يعني أن تجربة المريض تعتمد بشكل كبير على المستشفى الذي يصل إليه. ويقترح المؤلفون أن وضع إرشادات أكثر وضوحاً، خاصة فيما يتعلق بالجوانب غير الجراحية للرعاية، يمكن أن يساعد في تبسيط العملية. ومن خلال تحديد مسارات أفضل لكيفية عمل الفرق وكيفية مراقبة المرضى بعد مغادرتهم، يمكن للمجتمع الطبي تحسين جودة الحياة لأولئك الذين يتعافون من هذه الإصابات الخطيرة. لم يثبت الاستطلاع أن طريقة واحدة محددة هي الأفضل، ولكنه سلط الضوء على حقيقة أن النظام الحالي غير متسق، وأن هناك مجالاً للتحسين في كيفية التعامل مع هذه الحالات المعقدة من البداية وحتى النهاية.