The current thoracic trauma practice amongst thoracic surgeons: a survey of members of the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS)

Lorsqu'une personne subit une blessure grave au thorax, qu'il s'agisse d'un accident de voiture, d'une chute ou d'une plaie pénétrante, la réponse du corps est immédiate et souvent chaotique. Les côtes, qui forment une cage protectrice autour du cœur et des poumons, peuvent se fissurer ou se briser, provoquant une douleur intense et rendant la respiration difficile. Par le passé, l'approche médicale face à ces blessures consistait souvent à laisser les os guérir d'eux-mêmes tout en gérant la douleur, mais la médecine moderne a commencé à explorer si les chirurgiens devraient intervenir plus tôt pour stabiliser les os brisés avec des plaques et des vis. Ce domaine de soins, connu sous le nom de traumatisme thoracique, se situe à l'intersection complexe de plusieurs spécialités. Bien que le chirurgien spécialisé dans le thorax soit l'expert des poumons et de la cage thoracique, le traitement effectif d'un patient traumatisé implique souvent une équipe de médecins, d'infirmiers et de thérapeutes travaillant ensemble pour gérer la douleur, prévenir l'infection et aider le patient à respirer. La question de savoir qui dirige cette équipe, comment ils décident qui doit subir une chirurgie et ce qu'il advient du patient après sa sortie de l'hôpital n'a jamais été clairement consignée, laissant chaque hôpital décider par lui-même.

Pour comprendre comment ces soins fonctionnent réellement dans le monde réel, un groupe de chercheurs de la Société Européenne de Chirurgie Thoracique a décidé de questionner les chirurgiens eux-mêmes. Ils ont envoyé un questionnaire détaillé aux membres de la société à travers l'Europe, les interrogeant sur leurs routines quotidiennes, les règles qu'ils suivent pour l'admission des patients et la manière dont ils collaborent avec d'autres professionnels de santé. Le but n'était pas de tester un nouveau médicament ou une nouvelle technique chirurgicale, mais simplement de cartographier le paysage actuel des pratiques. Ils voulaient voir s'il existait une méthode standardisée ou si chaque hôpital fonctionnait avec son propre ensemble de règles uniques. L'enquête a été menée auprès des chirurgiens en novembre et décembre 2023, les invitant à partager leurs expériences concernant la prise en charge des personnes souffrant de côtes cassées ou d'autres lésions thoraciques.

La réponse fut substantielle, avec deux cent quatre chirurgiens de toute l'Europe qui ont pris le temps de répondre aux questions. Le groupe était diversifié, le plus grand nombre de répondants provenant d'Italie et d'Espagne, et ils représentaient un mélange d'âges et de types d'hôpitaux, allant des grands centres académiques aux plus petites structures régionales. L'enquête a révélé que la plupart de ces chirurgiens sont effectivement impliqués dans les soins de traumatologie, la quasi-totalité d'entre eux assurant une forme de couverture pour les lésions thoraciques. Cependant, leur mode de participation varie considérablement. Bien que la grande majorité possède une pratique chirurgicale active, environ trois quarts d'entre eux n'admètent pas directement les patients présentant des lésions thoraciques dans leurs propres unités chirurgicales. Pour de nombreux patients, la décision de les admettre sous la responsabilité d'un chirurgien thoracique dépend du type spécifique de blessure ; par exemple, un patient présentant une seule côte cassée peut être traité par une équipe différente, tandis qu'une personne présentant des blessures multiples ou un poumon affaissé est plus susceptible d'être prise en charge par le spécialiste du thorax.

L'une des conclusions les plus frappantes fut l'absence d'une approche unique et unifiée de la gestion de ces patients. Dans de nombreux hôpitaux, l'équipe qui soigne le patient change selon le jour ou la blessure spécifique. Certains chirurgiens examinent leurs patients traumatisés chaque jour, tandis que d'autres ne font des vérifications qu'une fois par semaine ou seulement lorsqu'un collègue sollicite explicitement leur aide. Cette incohérence s'étend aux équipes elles-mêmes. Bien que presque tous les répondants soient d'accord sur le fait qu'une équipe multidisciplinaire — un groupe de médecins, d'infirmiers et de thérapeutes travaillant de concert — est utile, la composition réelle de ces équipes diffère d'un endroit à l'autre. Dans certains centres, le chirurgien thoracique est un membre central de l'équipe de traumatologie, tandis que dans d'autres, il n'est consulté que de manière occasionnelle. L'enquête a également mis en évidence une pénurie de personnel dans certaines zones, un quart des répondants estimant ne pas disposer d'un personnel suffisant pour couvrir correctement les demandes liées aux traumatismes thoraciques.

La gestion de la douleur a également montré une grande diversité de pratiques. Puisque les côtes cassées sont incroyablement douloureuses, le contrôle de cette douleur est essentiel pour que le patient puisse respirer profondément et éviter des complications comme la pneumonie. La méthode la plus courante utilisée était l'épidurale, où le médicament est administré près de la colonne vertébrale pour engourdir la zone, mais de nombreux chirurgiens utilisaient également d'autres techniques impliquant des cathéters placés près du dos ou du côté de la poitrine. Curieusement, le rôle de l'anesthésiste était central dans presque tous les cas, ces spécialistes dirigeant les efforts de gestion de la douleur dans la quasi-totalité des hôpitaux interrogés. L'enquête a également abordé la prise en charge des personnes âgées, notant que si la plupart des hôpitaux ont un plan pour les patients âgés, la définition de « personne âgée » variait et la disponibilité de spécialistes en médecine gériatrique n'était pas constante dans tous les centres.

Le fossé le plus important identifié concernait ce qui se passe après le traitement initial. Une fois le patient sorti de l'hôpital, la voie à suivre est souvent floue. L'enquête a montré qu'il n'existe aucun accord standard sur la durée du suivi des patients ou sur le type de contrôles nécessaires. Certains chirurgiens voient leurs patients pendant six semaines, tandis que d'autres le font pendant une période beaucoup plus courte, et un petit nombre n'offre aucun suivi du tout. Ce manque de plan clair pour le long terme est préoccupant, car la récupération d'un traumatisme thoracique peut prendre des mois, et les patients peuvent continuer à souffrir de douleurs ou de difficultés respiratoires longtemps après avoir quitté l'hôpital. Les chercheurs ont noté que si les techniques chirurgicales pour réparer les côtes cassées s'améliorent, les aspects non chirurgicaux des soins — la manière dont les patients circulent dans l'hôpital, la façon dont les équipes communiquent et la manière dont ils sont suivis — restent mal définis.

L'étude a conclu que, bien que les chirurgiens thoraciques soient activement impliqués dans le traitement des traumatismes, le système est fragmenté. Il n'existe pas de manuel de règles unique dictant comment un patient présentant une côte cassée doit être admis, traité ou suivi. Cette variabilité signifie que l'expérience d'un patient dépend fortement de l'hôpital où il arrive. Les auteurs suggèrent que l'établissement de directives plus claires, particulièrement pour les aspects non chirurgicaux des soins, pourrait aider à rationaliser le processus. En définissant mieux les parcours de collaboration entre les équipes et la manière dont les patients sont surveillés après leur sortie, la communauté médicale pourrait potentiellement améliorer la qualité de vie de ceux qui se remettent de ces blessures graves. L'enquête n'a pas prouvé qu'une méthode spécifique était meilleure qu'une autre, mais elle a mis en lumière le fait que le système actuel est incohérent et qu'il existe une marge de progression dans la gestion de ces cas complexes, du début à la fin.