The current thoracic trauma practice amongst thoracic surgeons: a survey of members of the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS)

Quando una persona subisce una grave lesione al torace, che sia dovuta a un incidente stradale, una caduta o una ferita penetrante, la risposta del corpo è immediata e spesso caotica. Le costole, che formano una gabbia protettiva attorno al cuore e ai polmoni, possono creparsi o frantumarsi, causando un dolore intenso e rendendo difficile la respirazione. In passato, l'approccio medico a queste lesioni era spesso quello di lasciare che le ossa guarissero da sole, gestendo il dolore, ma la medicina moderna ha iniziato a esplorare se i chirurghi debbano intervenire prima per stabilizzare le ossa rotte con placche e viti. Questo campo di cura, noto come trauma toracico, si trova in un'intersezione complessa di specialità. Sebbene un chirurgo specializzato nel torace sia l'esperto dei polmoni e della gabbia toracica, il trattamento effettivo di un paziente traumatizzato coinvolge spesso un team di medici, infermieri e terapisti che lavorano insieme per gestire il dolore, prevenire le infezioni e aiutare il paziente a respirare. La questione di chi guidi questo team, come decidano chi debba sottoporsi all'intervento chirurgico e cosa accada dopo che il paziente lascia l'ospedale non è mai stata chiaramente scritta, lasciando che ogni ospedale affronti la questione autonomamente.

Per capire come questa cura funzioni realmente nel mondo reale, un gruppo di ricercatori della Società Europea di Chirurgia Toracica ha deciso di chiedere direttamente ai chirurghi. Hanno inviato un questionario dettagliato ai membri della società in tutta Europa, chiedendo informazioni sulle loro routine quotidiane, sulle regole che seguono per l'ammissione dei pazienti e su come collaborano con altri professioni medici. L'obiettivo non era testare un nuovo farmaco o una nuova tecnica chirurgica, ma semplicemente mappare l'attuale panorama della pratica clinica. Volevano vedere se esistesse un modo standard di operare o se ogni ospedale operasse con il proprio set unico di regole. Il sondaggio è stato rivolto ai chirurghi nel novembre e dicembre del 2023, invitandoli a condividere le loro esperienze nella cura di persone con costole rotte o altre lesioni toraciche.

La risposta è stata sostanziale, con duecentoquattro chirurghi da tutta Europa che hanno dedicato del tempo per rispondere alle domande. Il gruppo era eterogeneo, con il maggior numero di rispondenti provenienti da Italia e Spagna, e rappresentavano un mix di età e tipologie di ospedali, dai grandi centri accademici alle più piccole strutture regionali. Il sondaggio ha rivelato che la maggior parte di questi chirurghi è effettivamente coinvolta nella cura del trauma, con quasi tutti che forniscono una qualche forma di copertura per le lesioni toraciche. Tuttavia, il modo in cui partecipano varia significativamente. Mentre la stragrande maggioranza ha una pratica chirurgica attiva, solo circa tre quarti di loro ammettono direttamente i pazienti con lesioni toraciche nelle proprie unità chirurgiche. Per molti pazienti, la decisione di ammetterli sotto la responsabilità di un chirurgo toracico dipende dal tipo specifico di lesione; ad esempio, un paziente con una singola costola rotta potrebbe essere trattato da un team diverso, mentre qualcuno con lesioni multiple o un polmone collassato ha maggiori probabilità di essere seguito dallo specialista del torace.

Uno dei risultati più sorprendenti è stato la mancanza di un approccio unico e unificato alla gestione di questi pazienti. In molti ospedali, il team che si prende cura del paziente cambia a seconda del giorno o della specifica lesione. Alcuni chirurghi revisionano i propri pazienti traumatizzati ogni singolo giorno, mentre altri controllano solo una volta alla settimana o solo quando un collega chiede specificamente aiuto. Questa incoerenza si estende anche ai team stessi. Sebbene quasi tutti i rispondenti concordino sul fatto che un team multidisciplinare — un gruppo di medici, infermieri e terapisti che lavorano insieme — sia utile, la composizione effettiva di questi team differisce da un luogo all'altro. In alcuni centri, il chirurgo toracico è un membro fondamentale del team del trauma, mentre in altri viene consultato solo occasionalmente. Il sondaggio ha anche evidenziato una carenza di personale in alcune aree, con un quarto dei rispondenti che ritiene di non avere abbastanza personale per coprire adeguatamente le richieste del trauma toracico.

Il modo in cui viene gestito il dolore ha mostrato anche una vasta gamma di pratiche. Poiché le costole rotte sono incredibilmente dolorose, controllare quel dolore è essenziale affinché il paziente possa respirare profondamente ed evitare complicazioni come la polmonite. Il metodo più comune utilizzato è l'epidurale, dove la medicazione viene somministrata vicino alla colonna vertebrale per intorpidire l'area, ma molti chirurghi utilizzano anche altre tecniche che prevedono cateteri posizionati vicino alla schiena o al lato del torace. Interessantemente, il ruolo dell'anestesista è stato centrale in quasi tutti i casi, con questi specialisti che guidano gli sforzi di gestione del dolore in quasi tutti gli ospedali intervistati. Il sondaggio ha anche toccato la cura degli anziani, notando che, sebbene la maggior parte degli ospedali abbia un piano per i pazienti anziani, la definizione di "anziano" variava e la disponibilità di specialisti in medicina geriatrica non era costante in tutti i centri.

Forse la lacuna più significativa identificata riguarda ciò che accade dopo il trattamento iniziale. Una volta che un paziente viene dimesso dall'ospedale, il percorso da seguire è spesso poco chiaro. Il sondaggio ha mostrato che non esiste un accordo standard su quanto debba durare il follow-up dei pazienti o su quali tipi di controlli siano necessari. Alcuni chirurghi vedono i propri pazienti per sei settimane, altri per un periodo molto più breve, e un piccolo numero non offre alcun follow-up. Questa mancanza di un piano chiaro per il lungo termine è preoccupante, poiché il recupero dal trauma toracico può richiedere mesi, e i pazienti possono continuare a soffrire di dolore o difficoltà respiratorie molto tempo dopo essere usciti dall'ospedale. I ricercatori hanno osservato che, sebbene le tecniche chirurgiche per riparare le costole stiano migliorando, le parti non chirurgiche della cura — come i pazienti si muovono nell'ospedale, come i team comunicano e come vengono seguiti — rimangono scarsamente definite.

Lo studio è concluso che, sebbene i chirurghi toracici siano attivamente coinvolti nel trattamento del trauma, il sistema è frammentato. Non esiste un unico regolamento che detti come un paziente con una costola rotta debba essere ammesso, trattato o seguito. Questa variabilità significa che l'esperienza di un paziente dipende fortemente dall'ospedale in cui arriva. Gli autori suggeriscono che la creazione di linee guida più chiare, in particolare per gli aspetti non chirurgici della cura, potrebbe aiutare a snellire il processo. Definendo meglio i percorsi su come i team possano collaborare e su come i pazienti debbano essere monitorati dopo la dimissione, la comunità medica potrebbe potenzialmente migliorare la qualità della vita di coloro che si riprendono da queste gravi lesioni. Il sondaggio non ha dimostrato che un metodo specifico sia migliore di un altro, ma ha messo in luce il fatto che l'attuale sistema è incoerente e che c'è spazio per il miglioramento nel modo in cui questi casi complessi vengono gestiti dall'inizio alla fine.