Identifying the effects of health insurance coverage on health care use when coverage is misreported and endogenous

إن فهم كيفية تغيير التأمين الصحي لطريقة سعي الناس للحصول على الرعاية الطبية هو سؤال مركزي لكل من الباحثين وصناع السياسات. في العديد من البلدان، بما في ذلك أستراليا، يتمتع المواطنون بإمكانية الوصول إلى نظام صحي عام شامل يغطي الخدمات الأساسية. وفوق ذلك، يختار الكثير من الناس شراء تأمين صحي خاص للوصول إلى المستشات الخاصة، أو رؤية الأخصائيين بشكل أسرع، أو الحصول على علاجات لا يغطيها النظام العام بالكامل. ولفهم ما إذا كانت هذه التغطية الإضافية تؤدي بالفعل إلى المزيد من الزيارات الطبية، غالباً ما يسأل العلماء الناس مباشرةً عما إذا كان لديهم تأمين. ومع ذلك، لا يكون الناس دقيقين دائماً عند الإجابة على هذه الأسئلة؛ فقد ينسون أن لديهم بوليصة تأمين، أو قد يعتقدون أن خطة أساسية تغطي أكثر مما تغطيه بالفعل. وهذا يخلق مشكلة: فإذا كانت البيانات المتعلقة بمن لديه تأمين خاطئة، فإن الاستنتاجات حول كيفية تأثير التأمين على استخدام الرعاية الصحية قد تكون خاطئة أيضاً. علاوة على ذلك، فإن الأشخاص الذين هم بطبيعتهم أكثر قلقاً بشأن صحتهم أو الذين لديهم دخل أعلى قد يكونون أكثر عرضة لشراء التأمين وأكثر عرضة أيضاً لزيارة الأطباء، بغض النظر عن التأمين نفسه. إن فك تشابك هذه العوامل لرؤية التأثير الحقيقي للتأمين مهمة صعبة تتطلب أساليب دقيقة.

لقد تصدى فريق من الباحثين في أستراليا لهذا التحدي من خلال النظر في مجموعة فريدة من البيانات التي تجمع بين إجابات المسح والسجلات الحكومية الرسمية. لقد ركزوا على الفترة 2014-2015، حيث ربطوا المعلومات من مسح صحي وطني حيث أبلغ الناس عن وضع التأمين الخاص بهم، مع السجلات الإدارية الضريبية التي تظهر بالضبط من كان يحمل بوليصة تأمين مستشفى خاصة. وقد سمح لهم ذلك بمقارنة ما قال الناس إنهم يمتلكونه مقابل ما يمتلكونه بالفعل. ووجدوا أنه بينما كان معظم الناس صادقين، إلا أن عدداً كبيراً لم يكن كذلك. فقد تبين أن حوالي 17 بالمائة ممن قالوا إن لديهم تأميناً خاصاً في المسح لم يكن لديهم تأمين في الواقع في السجلات الحكومية، بينما كان حوالي 4 بالمائة ممن قالوا إنهم غير مؤمنين مغطين بالتأمين في الواقع. ثم استخدم الباحثون عدة أساليب إحصائية مختلفة لقياس كيف غير امتلاك التأمين الخاص احتمالية زيارة الطبيب، أو رؤية الأخصائي، أو الذهاب إلى المستشفى، مع مراعاة حقيقة أن الأشخاص الذين يشترون التأمين قد يكونون مختلفين عن أولئك الذين لا يشترونه بطرق يصعب قياسها.

وكشفت الدراسة أن الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي خاص يميلون إلى استخدام بعض الخدمات الصحية بشكل أكثر تكراراً. وتحديداً، كان أولئك الذين لديهم تغطية أكثر عرضة لزيارة الأطباء العامين، ورؤية الأخصائيين، والخضوع لاستشارات طب الأسنان. ومع ذلك، فإن حجم هذا التأثير اعتمد بشكل كبير على كيفية قياس الباحثين للتأمين والأساليب الإحصائية التي استخدموها. فعندما اعتمد الباحثون على بيانات المسح المبلغ عنها ذاتياً، والتي تحتوي على أخطاء، بدا الارتباط بين التأمين وزيادة الزيارات أقوى. وعندما انتقلوا إلى السجلات الحكومية الدقيقة، ظل التأثير موجوداً ولكنه كان غال القدر. على سبيل المثال، وجد الباحثون أن استخدام البيانات المبلغ عنها ذاتياً، والتي احتوت على أخطاء، أدى إلى مبالغة كبيرة في تقدير مدى دفع التأمين للناس لرؤية الأخصائيين. وفي تحليلهم المفضل، الذي جمع بين البيانات الأكثر دقة والأساليب المصممة لعزل السبب والنتيجة الحقيقيين، قدروا أن الاعتماد على أرقام المسح المعيبة سيجعل تأثير التأمين على زيارات الأخصائيين يبدو أكبر بنسبة 15 بالمائة تقريباً مما هو عليه في الواقع.

كما اختبر الباحثون ما إذا كان التأمين يغير إجمالي عدد الزيارات التي يقوم بها الناس، بدلاً من مجرد ما إذا كانوا قد قاموا بأي زيارات على الإطلاق. وفي هذه الحالات، كانت النتائج أكثر تبايناً. فبينما أظهرت الأساليب التي ضبطت أخطاء المسح والعوامل الأخرى أن التأمين زاد من فرصة رؤية الأخصائي، فإن الأساليب التي حاولت عدّ العدد الدقيق للزيارات لم تجد زيادة واضحة ومتسقة عبر جميع الخدمات. وهذا يشير إلى أنه بينما قد يشجع التأمين الناس على البحث عن أنواع معينة من الرعاية قد يتخطونها لولا ذلك، فإنه لا يؤدي بالضرورة إلى طفرة هائلة في الحجم الإجمالي لجميع الخدمات الطبية. تسلط الدراسة الضوء على أن العلاقة الإيجابية بين امتلاك التأمين الخاص واستخدام الرعاية الصحية هي علاقة حقيقية، ولكنها على الأرجح أقل دراماتيكية مما اقترحته الدراسات السابقة التي استخدمت بيانات المسح فقط. ومن خلال تصحيح الأخطاء التي يرتكبها الناس عند الإبلاغ عن وضع التأمين الخاص بهم وللأسباب الخفية التي تدفع الناس لشراء التأمين، قدم الباحثون صورة أوضح وأكثر تواضعاً لكيفية تأثير التغطية الخاصة على الطلب على الرعاية الصحية.