Impact of Hospital Ownership and Structural Characteristics on Internal Incentive Systems for German Chief Physicians
Diese Studie analysiert eine bundesweite Stichprobe deutscher Chefärzte, um aufzuzeigen, dass die Krankenhausform und spezifische strukturelle Merkmale die Gestaltung interner Vergütungs- und Nicht-Vergütungsanreizsysteme signifikant beeinflussen, was darauf hindeutet, dass die zukünftige Forschung zur Krankenhausleistung diese Anreizregelungen direkt messen sollte, anstatt sich ausschließlich auf breite strukturelle Proxys zu verlassen.
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Krankenhäuser sind komplexe Organisationen, bei denen das Ziel darin besteht, Patienten zu heilen, sie aber gleichzeitig Geld, Personal und Ausrüstung verwalten müssen, um zu überleben. Um den reibungslosen Betrieb eines großen Krankenhauses zu gewährleisten, müssen Führungskräfte sicherstellen, dass die leitenden Ärzte bestimmter Abteilungen auf dieselben Ziele wie das Krankenhaus selbst hinarbeiten. Eine gängige Methode hierfür ist die Nutzung von Anreizen. Dabei geht es nicht nur darum, zusätzliches Bargeld auszuhalten; es können finanzielle Boni sein, die an Ergebnisse gekoppelt sind, oder es können nicht-finanzielle Instrumente sein, wie etwa das Setzen spezifischer Ziele für die Anzahl der zu behandelnden Patienten, das Fordern detaillierter Berichte oder die Rechenschaftspflicht der Ärzte für die Effizienz ihrer Ressourcennutzung. Forscher wissen schon lange, dass die Art des Krankenhauses eine Rolle spielt. Private, gewinnorientierte Krankenhäuser werden oft so wahrgenommen, dass sie mehr auf die Generierung von Gewinnen achten, während öffentliche oder gemeinnützige Krankenhäuser sich eher auf die Patientenversorgung oder den Gemeinschaftsdienst konzentrieren könnten. Aufgrund dieser Unterschiede nehmen Wissenschaftler oft an, dass private Krankenhäuser geldbasierte Belohnungen aggressiver einsetzen, während öffentliche Häuser eher auf andere Methoden zurückgreifen. Bisher hatte jedoch noch niemand genau in das Innere der Krankenhäuser geblickt, um zu sehen, ob diese Annahmen über die Eigentumsverhältnisse tatsächlich mit den realen Regeln und Belohnungen übereinstimmen, denen die Ärzte im Alltag gegenüberstehen.
Ein Forschungsteam in Deutschland beschloss, diese Tür zu öffnen. Sie wollten herausfinden, ob die physischen und organisatorischen Merkmale eines Krankenhauses – wie etwa dessen Eigentümer, seine Größe oder ob es spezialisierte Abteilungen wie Intensivstationen oder chirurgische Abteilungen besitzt – vorhersagen, wie das Krankenhaus seine Chefärzte motiviert. Um dies zu ermitteln, kombinierten sie zwei Informationsquellen. Zuerst sammelten sie Daten aus einer landesweiten Umfrage unter Chefärzten aus dem Jahr 2019, in der diese direkt nach den Anreizsystemen in ihren Abteilungen gefragt wurden. Zweitens glichen sie diese Antworten mit offiziellen Qualitätsberichten der Krankenhäuser ab, die Fakten über die Größe, das Eigentum und die Einrichtungen der Häuser lieferten. Dies ermöglichte es ihnen, 597 verschiedene Krankenhausabteilungen zu untersuchen und zu prüfen, ob die Struktur des Krankenhauses mit der Art und Weise übereinstimmt, wie ihre Führungskräfte belohnt werden.
Die Ergebnisse zeigten ein klares Muster basierend auf dem Eigentümer des Krankenhauses. Private, gewinnorientierte Krankenhäuser waren signifikant eher dazu geneigt, vergütungsbasierte Anreize einzusetzen. Das bedeutet, dass sie die Vergütung eines Arztes häufig direkt an die Leistung koppelten, indem sie Boni oder Gewinnbeteiligungen anboten, falls bestimmte Ziele erreicht wurden. Im Gegensatz dazu waren öffentliche und gemeinnützige Krankenhäuser weniger wahrscheinlich dazu geneigt, solche direkten Geldbelohnungen einzusetzen. Stattdessen verließen sie sich verstärkt auf nicht-vergütungsbasierte Anreize. Dies sind Instrumente, die das Gehalt eines Arztes nicht direkt verändern, aber dennoch das Verhalten steuern, wie etwa das Festlegen strenger Budgets, die Forderung nach spezifischen Personalbesetzungen oder die Rechenschaftspflicht für Ergebnisse. Die Studie ergab, dass dieser Unterschied nicht nur ein allgemeiner Trend war, sondern auch für spezifische Ziele galt. Private Krankenhäuser waren eher dazu geneigt, ihre Geldboni sowohl an die finanzielle Leistung ihrer stationären Leistungen als auch an die Qualität der Versorgung zu koppeln. Öffentliche und gemeinnützige Krankenhäuser verfolgten diese gleichen Ziele zwar ebenfalls, nutzten dafür jedoch eher nicht-finanzielle Zielvorgaben und Berichtspflichten statt direkter Geldboni.
Die Forscher untersuchten auch andere strukturelle Merkmale, um zu sehen, ob sie das Spiel der Anreize veränderten. Sie fanden heraus, dass das Vorhandensein einer ambulanten Klinik oder einer Tagesklinik die Art und Weise, wie Krankenhäuser ihre Ärzte steuern, beeinflusste, allerdings auf eine spezifische Weise. Krankenhäuser mit diesen ambulanten Einrichtungen waren eher dazu geneigt, nicht-finanzielle Anreize zu nutzen, um die wirtschaftliche Leistung im ambulanten Bereich zu verfolgen und zu verbessern. Andere Faktoren, von denen viele Menschen annehmen, dass sie entscheidend seien, erwiesen sich jedoch als weniger wichtig als erwartet. Die Größe des Krankenhauses, die Tatsache, ob es sich um ein Universitätsklinikum handelte, oder ob es eine Intensivstation oder eine chirurgische Abteilung besaß, wies keinen starken, konsistenten Zusammenhang mit der allgemeinen Nutzung von Anreizen auf. Es gab zwar einige geringfügige Verbindungen – wie etwa, dass kleinere Krankenhäuser seltener Geldboni für Qualitätsziele einsetzten –, doch diese Faktoren sagten das Anreizsystem nicht so zuverlässig voraus wie die Art des Eigentümers.
Diese Studie legt nahe, dass die alte Vorstellung, die bloße Betrachtung des Eigentümers oder der Größe eines Krankenhauses zu nutzen, um zu erraten, wie es seine Ärzte steuert, unvollständig ist. Die internen Regeln, die die täglichen Entscheidungen eines Arztes beeinflussen, werden durch die spezifische Struktur des Krankenhauses geformt, aber der stärkste Prädiktor ist die Frage, ob ein Krankenhaus privat oder öffentlich ist. Private Krankenhäuser neigen dazu, Geld einzusetzen, um Verhalten zu steuern, während öffentliche und gemeinnützige Häuser auf Zielvorgaben und Rechenschaftspflicht setzen. Diese Unterscheidung hilft zu erklären, warum Studien zur Krankenhausleistung manchmal verwirrende oder gemischte Ergebnisse liefern. Wenn Forscher nur die Art des Krankenhauses betrachten, ohne die spezifischen Anreize im Inneren zu verstehen, könnten sie den eigentlichen Mechanismus verpassen, der die medizinische Versorgung leitet. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass wir, um Krankenhäuser wirklich zu verstehen, über das Gebäude und den Namen des Eigentümers hinausblicken müssen, um die tatsächlichen Verträge und Kontrollsysteme zu sehen, die die Arbeit der Ärzte im Inneren gestalten.
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