Impact of Hospital Ownership and Structural Characteristics on Internal Incentive Systems for German Chief Physicians
Cette étude analyse un échantillon national de médecins chefs allemands pour démontrer que le mode de propriété des hôpitaux et certaines caractéristiques structurelles spécifiques influencent de manière significative la conception des systèmes d'incitation internes de rémunération et de non-rémunération, suggérant que les recherches futures sur la performance hospitalière devraient mesurer directement ces arrangements incitatifs plutôt que de s'appuyer uniquement sur de larges indicateurs structurels.
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Les hôpitaux sont des organisations complexes où l'objectif est de guérir les patients, mais ils doivent également gérer l'argent, le personnel et l'équipement pour survivre. Pour assurer le bon fonctionnement d'un grand hôpital, les dirigeants doivent s'assurer que les médecins responsables de départements spécifiques travaillent vers les mêmes objectifs que l'hôpital lui-même. L'une des méthodes courantes pour y parvenir est le recours aux incitations. Celles-ci ne consistent pas seulement à distribuer de l'argent supplémentaire ; il peut s'agir de primes financières liées aux résultats, ou d'outils non financiers comme la fixation d'objectifs précis sur le nombre de patients à traiter, l'exigence de rapports détaillés ou la responsabilisation des médecins quant à l'utilisation efficace des ressources. Les chercheurs savent depuis longtemps que le type d'hôpital importe. Les hôpitaux privés à but lucratif sont souvent perçus comme se soucieant davantage de l'argent, tandis que les hôpitaux publics ou caritatifs pourraient se concentrer davantage sur les soins aux patients ou le service communautaire. En raison de ces différences, les scientifiques supposent souvent que les hôpitaux privés utilisent plus agressivement les récompenses basées sur l'argent, tandis que les hôpitaux publics s'appuient sur d'autres méthodes. Cependant, jusqu'à présent, personne n'avait regardé de près à l'intérieur de l'hôpital pour voir si ces suppositions sur la propriété correspondent réellement aux règles et aux récompenses auxquelles les médecins sont confrontés chaque jour.
Une équipe de chercheurs en Allemagne a décidé d'ouvrir cette porte. Ils voulaient voir si les caractéristiques physiques et organisationnelles d'un hôpital — telles que son propriétaire, sa taille ou la présence d'unités spécialisées comme les services de soins intensifs ou de chirurgie — prédisent la manière dont l'hôpital motive ses médecins chefs. Pour le découvrir, ils ont combiné deux sources d'information. Premièrement, ils ont recueilli des données issues d'une enquête nationale menée auprès de médecins chefs en 2019, leur demandant directement des informations sur les systèmes d'incitation dans leurs départements. Deuxièmement, ils ont fait correspondre ces réponses avec les rapports de qualité officiels des hôpitaux, qui fournissaient des faits sur la taille, la propriété et les installations de l'hôpital. Cela leur a permis d'examiner 597 départements hospitaliers différents et de voir si la structure de l'hôpital s'alignait sur la manière dont ils récompensaient leurs dirigeants.
Les résultats ont révélé un schéma clair basé sur le propriétaire de l'hôpital. Les hôpitaux privés à but lucratif étaient significativement plus susceptibles d'utiliser des incitations basées sur la rémunération. Cela signifie qu'ils liaient fréquemment la rémunération d'un médecin directement à la performance, offrant des bonus ou des partages de profits si certains objectifs sont atteints. En revanche, les hôpitaux publics et caritatifs étaient moins susceptibles d'utiliser ces récompenses monétaires directes. Au lieu de cela, ils s'appuyaient davantage sur des incitations non basées sur la rémunération. Ce sont des outils qui ne modifient pas directement le salaire d'un médecin mais qui orientent tout de même le comportement, comme la fixation de budgets stricts, l'exigence de niveaux d'effectifs spécifiques ou la responsabilité quant aux résultats. L'étude a révélé que cette différence n'était pas seulement une tendance générale, mais qu'elle s'appliquait à des objectifs spécifiques. Les hôpitaux privés étaient plus susceptibles de lier leurs primes en espèces à la fois à la performance financière de leurs services de soins de courte durée et à la qualité des soins prodigués. Les hôpitaux publics et caritatifs, tout en se souciant de ces mêmes objectifs, étaient plus susceptibles de les poursuivre par le biais d'objectifs non financiers et d'exigences de reporting plutôt que par des primes de rémunération directe.
Les chercheurs ont également examiné d'autres caractéristiques structurelles pour voir si elles changeaient la donne en matière d'incitation. Ils ont découvert que la présence d'une clinique externe ou d'un centre de traitement de jour influençait la manière dont les hôpitaux géraient leurs médecins, mais d'une manière spécifique. Les hôpitaux dotés de ces installations externes étaient plus susceptibles d'utiliser des incitations non financières pour suivre et améliorer leur performance économique externe. Cependant, d'autres facteurs que beaucoup de gens considèrent comme critiques se sont révélés moins importants que prévu. La taille de l'hôpital, le fait qu'il s'agisse d'un hôpital universitaire de formation, ou qu'il possède une unité de soins intensifs ou un service de chirurgie, n'ont pas montré de lien fort et cohérent avec l'utilisation globale des incitations. Bien qu'il y ait eu quelques connexions mineures — comme le fait que les plus petits hôpitaux soient moins susceptibles d'utiliser des primes en espèces pour les objectifs de qualité — ces facteurs ne prédisaient pas le système d'incitation aussi de manière fiable que le type de propriété.
Cette étude suggère que l'ancienne idée consistant à simplement regarder la propriété ou la taille d'un hôpital pour deviner comment il gère ses médecins est incomplète. Les règles internes qui dictent les décisions quotidiennes d'un médecin sont façonnées par la structure spécifique de l'hôpital, mais le prédicteur le plus puissant est de savoir si l'hôpital est privé ou public. Les hôpitaux privés ont tendance à utiliser l'argent pour orienter le comportement, tandis que les hôpitaux publics et caritatifs utilisent des objectifs et la responsabilité. Cette distinction aide à expliquer pourquoi les études sur la performance hospitalière présentent parfois des résultats confus ou mitigés. Si les chercheurs ne regardent que le type d'hôpital sans comprendre les incitations spécifiques à l'intérieur, ils pourraient passer à côté du mécanisme réel qui guide la prestation des soins. Les conclusions indiquent que pour véritablement comprendre le fonctionnement des hôpitaux, nous devons regarder au-delà du bâtiment et du nom du propriétaire pour voir les contrats et les systèmes de contrôle réels qui façonnent le travail des médecins à l'intérieur.
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