Intra- and inter-rater reliability of spinopelvic measurements in functional positions for total hip arthroplasty

Stellen Sie sich vor, Ihr Körper wäre ein hochmoderner Roboter und das Hüftgelenk wäre das wichtigste Gelenk in der gesamten Maschine. Wenn Chirurgen eine gebrochene Hüfte durch eine neue ersetzen (eine totale Hüftendoprothesen), müssen sie unglaublich präzise sein. Wenn sie den Winkel falsch wählen, könnte das Bein des Roboters aus der Pfanne springen, was zu einer „Luxation“ (Ausrenkung) führt.

Lange Zeit dachten Chirurgen, das Becken sei ein solider, unbeweglicher Block, wie ein Betonfundament. Sie nutzten eine „Sicherheitszone“, die auf der Art und Weise basierte, wie der Roboter stillstand. Dieses Paper argumentiert jedoch, dass das Becken eigentlich eher wie das Federungssystem eines Autos ist. Es neigt sich, schwankt und verschiebt sich, je nachdem, ob man aufrecht steht, gerade sitzt oder sich nach vorne beugt, um sich die Schuhe zu binden. Wenn der Chirurg diese Bewegung nicht berücksichtigt, könnte die neue Hüfte stecken bleiben oder aus der Pfanne springen, wenn der Patient sich bewegt.

Um dies zu beheben, versuchen Chirurgen, „funktionelle“ Röntgenaufnahmen zu machen – also Bilder des Beckens, während der Patient steht, sitzt oder sich nach vorne beugt. Aber hier liegt das Problem: Das Messen dieser Winkel auf einem flachen Röntgenbild ist knifflig. Es ist, als würde man versuchen, den exakten Winkel eines wackeligen Tischbeins zu messen, während der Tisch wackelt. Verschiedene Ärzte (Rater) könnten dasselbe Bild betrachten und unterschiedliche Linien ziehen, was zu unterschiedlichen Messungen führt.

Der große Test
Die Forscher untersuchten 70 Patienten (im Alter von 34 bis 89 Jahren) und machten Röntgenaufnahmen ihres unteren Rückens und ihrer Hüften in drei Positionen: Stehen, aufrechtes Sitzen und Sitzen mit nach vorne gebeugtem Oberkörper. Dann baten sie drei verschiedene Arten von Ärzten, die Winkel auf diesen Bildern zu messen: einen Assistenzarzt (Resident), einen Arzt in Ausbildung (Registrar) und einen erfahrenen Experten (Consultant). Sie führten dies dreimal durch, jeweils im Abstand von zwei Wochen, um zu sehen, ob die Ärzte in Bezug auf sich selbst und untereinander konsistent waren.

Sie testeten drei verschiedene Wege, die Neigung zu messen:

1. APPT (Anterior Pelvic Plane Tilt): Hierbei wird versucht, den Winkel zwischen der Vorderseite des Hüftknochens und dem Schambein zu messen.
2. SS (Sacral Slope): Dies misst die Neigung des dreieckigen Knochens an der Basis der Wirbelsäule.
3. SPT (Spino-Pelvic Tilt): Dies misst den Winkel zwischen der Wirbelsäule und dem Becken.

Die Ergebnisse: „Wackelig“ vs. „Solide“
Die Studie ergab, dass nicht alle Messwerkzeuge gleich gut sind.

• Das „wackelige“ Werkzeug (APPT): Das Paper stellte fest, dass der Versuch, die APPT zu messen, ein Albtraum für die Zuverlässigkeit war. Es war, als würde man versuchen, ein bewegliches Ziel im Dunkeln zu treffen. Die Ärzte hatten Schwierigkeiten, die spezifischen Orientierungspunkte auf der Röntgenaufnahme zu finden, besonders wenn die Patienten saßen. Bei adipösen Patienten verdeckte der Oberschenkelknochen das Schambein, und bei anderen blockierten Darmgase die Sicht auf den Hüftknochen.

  • Die Ergebnisse waren so inkonsistent, dass die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Ärzten tatsächlich negativ war (weniger als 0). Das bedeutet, wenn ein Arzt sagte, der Winkel sei „so viel“, sagte ein anderer Arzt vielleicht „so viel“, und sie lagen oft völlig unterschiedlich. Selbst derselbe Arzt konnte, der zwei Wochen später dasselbe Bild betrachtete, sich nicht immer mit sich selbst einigen.
  • Das Paper schließt die APPT ausdrücklich als eine zuverlässige Methode für diese funktionellen Positionen aus. Es legt nahe, dass die Verwirrung dadurch entsteht, dass die Orientierungspunkte schwer zu finden sind und die Mathematik verwirrend sein kann (positive vs. negative Zahlen).

• Die „soliden“ Werkzeuge (SPT und SS): Im Gegensatz dazu war das Messen des Sacral Slope (SS) und des Spino-Pelvic Tilt (SPT) viel zuverlässiger. Es war, als würde man ein Laser-Wasserwaage anstelle eines Lineals verwenden.

  • Wenn die Ärzte diese in der beugenden Sitzposition (nach vorne gebeugt) maßen, war die Übereinstimmung exzellent. Die Zahlen waren konsistent hoch, mit Zuverlässigkeitswerten (ICCs) zwischen 0,90 und 0,96 für fast alle, unabhängig davon, ob es sich um einen Junior- oder einen Senior-Arzt handelte.
  • Selbst in der sitzenden Position zeigten diese beiden Methoden eine gute bis exzellente Zuverlässigkeit (Werte zwischen 0,82 und 0,95).
  • Der einzige Zeitpunkt, an dem es etwas „wackelig“ wurde, war die Messung in der Stehposition, wo die Werte etwas sanken (auf 0,58 für einige Messungen), aber sie waren immer noch weit besser als die APPT.

Warum der Unterschied?
Das Paper erklärt, dass die „soliden“ Werkzeuge (SS und SPT) auf Orientierungspunkten basieren, die leichter zu sehen sind, wie etwa die Neigung der Basis der Wirbelsäule. Das „wackelige“ Werkzeug (APPT) stützt sich auf Orientierungspunkte, die leicht verdeckt oder verzerrt werden können, wie etwa die Vorderseite des Hüftknochens, die je nach Rotation des Patienten oder nach vorangegangenen Operationen unterschiedlich aussehen kann.

Das Urteil
Die Studie kommt zu dem Schluss, dass man, wenn man die Bewegung des Beckens eines Patienten zur Planung einer Hüftprothese messen möchte, die APPT-Methode aufhören sollte zu verwenden, da sie für diese funktionellen Positionen zu unzuverlässig ist. Stattdessen schlägt das Paper vor, den Spino-Pelvic Tilt (SPT) oder den Sacral Slope (SS) zu verwenden, insbesondere wenn der Patient sitzt oder sich nach vorne beugt.

Die Autoren sind sich dieser Empfehlung aufgrund der von ihnen gesammelten Daten von 70 Patienten sicher. Sie fanden heraus, dass SPT und SS konsistente, wiederholbare Zahlen lieferten, die selbst ein Junior-Arzt richtig hinbekam, während die APPT-Methode zu anfällig für Fehler und Verwirrung war, um für diese spezifische Aufgabe vertraut zu werden. Obwohl die Studie keine zukünftigen Ergebnisse simuliert oder neue Technologien getestet hat, hat sie die Zuverlässigkeit dieser spezifischen Werkzeuge gemessen und festgestellt, dass SPT und SS die klaren Gewinner für die Genauigkeit in einem klinischen Umfeld sind.