Intra- and inter-rater reliability of spinopelvic measurements in functional positions for total hip arthroplasty

あなたの体がハイテクなロボットで、股関節がその機械全体の中で最も重要な関節であると想像してみてください。外科医が壊れた股関節を新しいものに置き換えるとき（人工股関節全置換術）、彼らは信じられないほど精密でなければなりません。もし角度を間違えると、ロボットの脚がソケットから外れてしまい、「脱臼」を引き起こす可能性があります。

長い間、外科医は骨盤を、コンクリートの基礎のように動かない固形ブロックだと考えてきました。彼らは、ロボットが静止して立っている状態に基づいた「セーフゾーン」のマップを使用してきました。しかし、この論文は、骨盤は実際には車のサスペンション・システムのようなものであると主張しています。それは、背筋を伸ばして立っているとき、まっすぐ座っているとき、あるいは靴紐を結ぶために前かがみになっているときなど、状況に応じて傾いたり、揺れたり、移動したりします。もし外科医がこの動きを考慮に入れなければ、患者が動いたときに新しい股関節が引っかかったり、外れたりしてしまうかもしれません。

これを解決するために、外科医は「機能的」なX線写真、つまり患者が立っている、座っている、あるいは前かがみになっている状態の写真を撮ろうとします。しかし、ここにある問題があります。平らなX線写真上でこれらの角度を測定するのは非常に難しいことです。それは、テーブルが揺れている間に、グラグラするテーブルの脚の正確な角度を測ろうとするようなものです。異なる医師（評価者）が同じ写真を見ていても、線の引き方によって異なる測定結果になることがあります。

大きなテスト
研究者たちは70人の患者（34歳から89歳）を集め、立位、直立座位、および前屈座位の3つの姿勢で、腰部と股関節のX線写真を撮影しました。そして、3種類の異なるタイプの医師（レジデント、レジストラ、コンサルタント）に、これらの写真上の角度を測定するよう依頼しました。医師たちが自分自身に対しても、また互いに対しても一貫しているかどうかを確認するため、2週間の間隔を空けて3回測定を行いました。

彼らは、傾斜を測定する3つの異なる方法をテストしました：

1. APPT（前骨盤面傾斜角）： 股関節の前部と恥骨の間の角度を測定しようとするものです。
2. SS（仙骨傾斜角）： 背骨の底部にある三角形の骨の傾斜を測定するものです。
3. SPT（脊椎骨盤傾斜角）： 脊椎と骨盤の間の角度を測定するものです。

結果：「ぐらつく」ツール vs 「固い」ツール
研究の結果、すべての測定ツールが平等に作られているわけではないことが分かりました。

• 「ぐらつく」ツール (APPT): この論文では、APPTを測定することは信頼性の面で悪夢であると指摘しています。それは、暗闇の中で動く標的を射抜こうとするようなものです。医師たちは、特に患者が座っているとき、X線上の特定のランドマーク（指標となる点）を見つけるのに苦労しました。肥満の患者では大腿骨が恥骨を隠してしまい、他の患者では腸内のガスが股関節の視界を遮ってしまうこともありました。

  • 結果があまりにも不安定であったため、異なる医師同士の合意形成は、実際には負の値（0未満）でした。これは、ある医師が角度を「これくらい」と言ったとき、別の医師は「あれくらい」と言い、しかも彼らはしばらく正反対の結果を示すことが多かったことを意味します。同じ医師であっても、2週間後に同じ写真を見たときに、自分自身と一致しないことがありました。
  • この論文は、これらの機能的なポジションにおける信頼できる手法として、APPTを明確に除外しています。混乱の原因は、ランドマークが見えにくいことや、計算（正の数と負の数）がややこしくなることにあると示唆されています。

• 「固い」ツール (SPT と SS): 対照的に、仙骨傾斜角（SS）と脊椎骨盤傾斜角（SPT）を測定することは、はるかに信頼性が高いものでした。それは、定規の代わりにレーザーレベルを使用するようなものです。

  • 医師たちがこれらを前屈座位（前かがみ）で測定したとき、合意形成は極めて優秀でした。数値は一貫して高く、レジデントであれシニア医師であれ、ほとんどのケースで信頼性係数（ICC）は0.90から0.96の間でした。
  • 座位においても、これら2つの手法は良好から優秀な信頼性（スコア0.82から0.95）を示しました。
  • 数値が少し不安定になった唯一のケースは、立位で測定したときで、一部の測定においてスコアは低下しましたが（0.58まで）、それでもAPPTよりはるかに優れたものでした。

なぜ違いが出るのか？
この論文は、SSとSPTという「固い」ツールが、脊椎の基部の傾斜のような、より見つけやすいランドマークに依存していることを説明しています。一方で、「ぐらつく」ツールであるAPPTは、患者の回転具合や過去の手術の影響を受けやすい、股関節の前部のような、隠れたり歪んだりしやすいランドマークに依存しています。

結論
この研究は、股関節置換術の計画を立てるために患者の骨盤の動きを測定したいのであれば、これらの機能的なポジションにおいてAPPT法を使用するのは止めるべきであると結論付けています。なぜなら、APDTはあまりにも信頼性が低いからです。代わりに、この論文は、患者が座っているときや前かがみになっているときには、**脊椎骨盤傾斜角（SPT）または仙骨傾斜角（SS）**を使用することを推奨しています。

著者たちは、70人の患者から収集したデータに基づき、自信を持ってこの推奨を行っています。彼らは、SPTとSSが、ジュニア医師でも正しく測定できる一貫した再現性のある数値を提供した一方で、APPT法はエラーや混乱を招きやすく、この特定の作業には信頼できないことを明らかにしました。この研究は将来の転帰をシミュレーションしたり新しい技術をテストしたりしたものではありませんが、これらの特定のツールの信頼性を測定し、臨床現場における正確さにおいてSPTとSSが明確な勝者であることを示しました。