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Complete atrioventricular block after return of spontaneous circulation in anterior ST-elevation myocardial infarction successfully bridged with transcutaneous pacing: a case report

Este reporte de caso describe a un hombre de 78 años que sobrevivió a un paro cardíaco extrahospitalario debido a un IAM con elevación del segmento ST anterior y desarrolló un bloqueo auriculoventricular completo post-ROSC, el cual fue manejado con éxito mediante marcapasos transcutáneo prehospitalario inmediato para estabilizar la hemodinamia hasta que se pudiera proporcionar la atención hospitalaria definitiva.

Autores originales: SALVATORE DI MARCO

Publicado 2026-07-27

📖 6 min de lectura🧠 Análisis profundo

CC BY 4.0

Autores originales: SALVATORE DI MARCO

Artículo original bajo licencia CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Esta es una explicación generada por IA del artículo a continuación. No ha sido escrita ni avalada por los autores. Para mayor precisión técnica, consulte el artículo original. Leer descargo de responsabilidad completo

Imagina tu corazón como una ciudad bulliciosa con una central eléctrica central y una compleja red de carreteras que entrega electricidad a cada vecindario. A veces, una tormenta repentina —como una arteria bloqueada— corta la energía a un enorme sector de la ciudad, provocando que toda la red colapse. Esto es lo que sucede durante un ataque al corazón, específicamente uno grave llamado STEMI anterior, donde la autopista principal que alimenta la parte frontal del corazón se obstruye. Cuando la ciudad se queda a oscuras, el corazón deja de latir, lo que conduce a un paro cardíaco.

Pero aquí está la parte difícil: incluso si los equipos de emergencia logran reiniciar la central eléctrica y hacer que el corazón vuelva a latir (un momento llamado "Retorno de la Circulación Espontánea" o ROSC), la ciudad no está necesariamente segura todavía. Es posible que las carreteras sigan dañadas o que las señales de tráfico estén rotas. De hecho, el corazón puede desarrollar repentinamente un nuevo problema donde la señal de la parte superior del corazón (las aurículas) no puede pasar a la parte inferior (los ventrículos). Es como si el alcalde estuviera gritando órdenes, pero los mensajeros estuvieran atrapados en un atasco de tráfico, por lo que la central eléctrica solo recibe un flujo minúsculo y lento de comandos. Esto se llama un "bloqueo auriculoventricular completo", y sin una solución rápida, la ciudad se quedará a oscuras de nuevo. Esta historia trata sobre una emergencia de la vida real donde los médicos tuvieron que actuar rápido para mantener las luces encendidas hasta que se pudiera despejar la carretera principal.

La historia del atasco de tráfico del corazón

Este reporte de caso cuenta la dramática historia de un hombre de 78 años que colapsó repentinamente mientras caminaba por la calle. Fue un paro cardíaco presenciado, lo que significa que hubo personas que lo vieron caer e iniciaron inmediatamente compresiones torácicas mientras esperaban la ayuda. Cuando el equipo médico avanzado llegó unos 11 minutos después, el corazón del hombre estaba en un estado de "asistolia": una línea plana, como una ciudad con cero energía.

El equipo entró en acción, realizando RCP de alta calidad, intubando su vía aérea y administrándole adrenalina para intentar reactivar su corazón. Unos seis minutos después de sus esfuerzos, el ritmo cardíaco del hombre cambió de una línea plana a un desorden caótico y trémulo llamado fibrilación ventricular. Le aplicaron una descarga de 200 julios (un fuerte sacudida eléctrica) y continuaron bombeando. Finalmente, tras un total de 17 minutos de intensos esfuerzos, el corazón del hombre comenzó a latir por sí solo nuevamente. Había logrado la ROSC.

Al principio, todo parecía prometedor. El equipo revisó su corazón con un ECG de 12 derivaciones (un mapa de la actividad eléctrica del corazón) y vio signos de un ataque cardíaco masivo en la parte frontal de su corazón (STEMI anterior). Se prepararon para trasladarlo de urgencia al hospital para desbloquear la arteria. Pero entonces, unos 8 minutos después de que su corazón se reiniciara, las cosas salieron mal de nuevo.

Su frecuencia cardíaca comenzó a desplomarse. El mapa de su corazón mostraba un nuevo y aterrador problema: un bloqueo auriculoventricular completo. Imagine el sistema eléctrico del corazón como un edificio de dos plantas. El piso superior (las aurículas) estaba enviando señales a una velocidad normal de unas 85 latidos por minuto. Pero el piso inferior (los ventrículos), que es el que realmente bombea la sangre, estaba completamente desconectado. Estaba intentando funcionar con su propio generador de respaldo, pero ese generador funcionaba a un ritmo peligrosamente lento de 18 latidos por minuto. La presión arterial del hombre estaba cayendo y su cuerpo se estaba quedando sin oxígeno.

El puente salvavidas

El equipo médico se dio cuenta de que administrar más adrenalina o fármacos como la atropina (que normalmente ayudan a acelerar un corazón lento) probablemente no funcionaría. ¿Por qué? Porque el bloqueo no era solo un "atasco de tráfico" causado por un fallo del sistema nervioso; era una ruptura física del cableado del corazón debido al ataque cardíico masivo. Los "cables" que conectaban el piso superior con el inferior habían sido dañados por la falta de oxígeno.

En lugar de esperar a que un fármaco reparara un cable roto, el equipo decidió construir un puente temporal. Utilizaron marcapasos transcutáneo. Piense en esto como un control remoto externo para el corazón. Colocaron parches adhesivos en el pecho del hombre y enviaron pulsos eléctricos a través de su piel para obligar al piso inferior del corazón a latir. Ajustaron el control remoto para que disparara a 85 latidos por minuto, igualando la velocidad del piso superior.

Funcionó casi instantáneamente. Las señales eléctricas del corazón fueron captadas por los pulsos externos y el corazón del hombre volvió a bombear eficazmente. Su presión arterial se estabilizó en 125/74 mmHg, sus niveles de oxígeno mejoraron y sus pupilas (que no habían respondido) empezaron a reaccionar a la luz. El equipo mantuvo el marcapasos funcionando como una red de seguridad mientras lo trasladaban al hospital para la reparación real: abrir la arteria bloqueada.

Lo que esto nos enseña

Este artículo no pretende haber descubierto una nueva enfermedad o una cura mágica. En su lugar, destaca una lección crítica para los médicos de urgencias: el hecho de que el corazón vuelva a latir no significa que el paciente esté a salvo.

Los autores sugieren que en casos de ataques cardíacos severos en la parte frontal del corazón (STEMI anterior), un bloqueo cardíaco repentino es signo de que el daño es profundo y grave. No es un fallo menor; es un fallo estructural mayor. El artículo sostiene que, en estas situaciones específicas e inestables, esperar a que los fármacos hagan efecto puede ser demasiado lento. El corazón está demasiado dañado para responder a las señales químicas.

El hallazgo clave es que el marcapasos transcutáneo puede actuar como un "puente" vital. No arregla el ataque al corazón en sí, pero mantiene al paciente vivo y estable el tiempo suficiente para llegar al hospital para el tratamiento definitivo. El artículo enfatiza que los médicos deben vigilar constantemente el ritmo cardíaco, la presión arterial y los niveles de dióxido de carbono (un signo de qué tan bien fluye la sangre) después de reanimar a un paciente. Si ven que el corazón se ralentiza y las señales se desconectan, deben actuar rápido con el marcapasos eléctrico en lugar de seguir un enfoque estándar de "esperar y ver" con medicamentos.

En resumen, este caso muestra que cuando un corazón lucha por sobrevivir a un ataque masivo, a veces la mejor manera de mantenerlo funcionando es tomar los controles manualmente hasta que llegue el equipo de reparación real.

Resumen Técnico: Bloqueo Atrioventricular Completo tras ROSC en un IAM Anterior con Puente mediante Estimulación Transcutánea

Planteamiento del Probleza
El paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) causado por una oclusión coronaria aguda es una emergencia de tiempo crítico donde la supervivencia depende del reconocimiento rápido de la causa subyacente y la transferencia oportuna para el tratamiento definitivo. Si bien el bloqueo atrioventricular completo (BAVC) es una complicación conocida del infarto de miocardio inferior, es menos frecuente en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAM con elevación del ST) anterior. Sin embargo, cuando el BAVC ocurre en el contexto de un IAM con elevación del ST anterior, esto suele significar una lesión isquémica extensa en el septo interventricular y el sistema de conducción de His-Purkinje. Esta fisiopatología específica se asocia con inestabilidad hemodinámica grave, choque cardiogénico y un mal pronóstico. Existe una brecha crítica en la literatura prehospitalaria con respecto al manejo de pacientes que logran el retorno de la circulación espontánea (ROSC) pero que posteriormente se deterioran rápidamente debido a un BAVC post-ROSC en el contexto de un IAM con elevación del ST anterior. Los algoritmos estándar para la bradicardia sintomática suelen priorizar la intervención farmacológica (p. ej., atropina), la cual puede ser ineficaz o insuficiente para los bloqueos infranodales causados por una isquemia extensa.

Metodología
Este estudio presenta el reporte de un único caso de un varón de 78 años que sufrió un PCEH mientras caminaba, presenciado por testigos. El paciente fue manejado por un equipo de soporte vital avanzado (SVA) con personal médico. La secuencia clínica consistió en:

Reanimación Inicial: El paciente presentó asistolia. Se iniciaron los protocolos de SVA, incluyendo intubación endotraqueal, compresiones torácicas de alta calidad y adrenalina intravenosa (2 mg en total). El ritmo se convirtió en fibrilación ventricular, requiriendo una única descarga de desfibrilación bifásica de 200 J.
ROSC y Diagnóstico: Se logró el ROSC tras 17 minutos de RCP. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones inmediato reveló un extenso IAM con elevación del ST anterior.
Deterioro Post-ROC: Aproximadamente 8 minutos después del ROSC, el paciente experimentó un colapso hemodinámico rápido. El monitoreo multiparamétrico continuo (ZOLL X Series) detectó un cambio a bloqueo AV completo con disociación auriculoventricular (frecuencia auricular ~85 lpm, ritmo de escape ventricular ~18 lpm), acompañado de una caída en la presión arterial y en el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2).
Intervención: Basándose en la fisiopatología (sospecha de bloqueo infranodal debido al IAM anterior) y ante la falla del soporte farmacológico previo, el equipo omitió la escalada farmacológica adicional (atropina) e inició inmediatamente la estimulación transcutánea. La estimulación se ajustó a 85 lpm, con una salida titulada de 180 mA a un umbral de captura de ~80 mA.
Resultado: El paciente fue estabilizado y transportado a un hospital para la reperfusión coronaria definitiva.

Nota: Los autores declaran explícitamente que los trazados de ECG originales, las capturas de pantalla del monitor, los resultados de laboratorio y las imágenes angiográficas no estaban disponibles al momento de la preparación del manuscrito. El reporte se basa en observaciones clínicas documentadas, parámetros vitales y la secuencia terapéutica registrada.

Contribuciones Clave y Resultados

Secuencia Clínica: El reporte documenta una secuencia rara y crítica: PCEH $\rightarrow$ ROSC mediante SVA $\rightarrow$ Diagnóstico inmediato de IAM con elevación del ST anterior $\rightarrow$ Deterioro rápido post-ROSC debido a BAVC $\rightarrow$ Estabilización exitosa mediante estimulación transcutánea.
Estabilización Hemodinámica: La estimulación transcutánea inmediata restauró la activación ventricular efectiva, estabilizando la frecuencia cardíaca a 85 lpm, la presión arterial a aproximadamente 125/74 mmHg y los niveles de ETCO2, lo que indica la restauración del gasto cardíaco efectivo.
Utilidad Diagnóstica: El caso demuestra la utilidad del monitoreo continuo de ETCO2 y de la hemodinámica en el entorno prehospitalario. Una disminución repentina del ETCO2 y de la presión arterial, a pesar de una ventilación estable, sirvió como un indicador temprano de deterioro del gasto cardíaco y de falla de la conducción antes de que el paciente volviera a quedar sin pulso.
Toma de Decisiones Terapéuticas: Los autores detallan la lógica de elegir el soporte eléctrico sobre los agentes farmacológicos. Dada la localización anterior del IAM con elevación del ST y la naturaleza del bloqueo (probablemente infranodal), la probabilidad de que la atropina revirtiera la falla de conducción se consideró baja. La estimulación transcutánea proporcionó el "puente" necesario para mantener la perfusión durante el transporte.

Significancia y Afirmaciones
El artículo sostiene que el ROSC no debe verse como el punto final del cuidado crítico, sino como el comienzo de una fase dinámica que requiere una reevaluación continua. El mensaje educativo principal es que, en un IAM con elevación del ST anterior complicado con BAVC inestable, la estimulación transcutánea prehospitalaria puede servir como un puente vital para la reperfusión coronaria definitiva.

Los autores enfatizan tres puntos de aprendizaje práctico para los clínicos de emergencias:

Reevaluación Continua: La estabilización aparente tras el ROSC debe ir seguida de un monitoreo continuo del ECG, ETCO2 y la hemodinámica para detectar un deterioro recurrente temprano.
Interpretación Fisiopatológica: En el IAM con elevación del ST anterior, las alteraciones avanzadas de la conducción deben interpretarse como marcadores de isquemia extensa y potencial colapso hemodinámico, más que como una simple bradicardia.
Toma de Decisiones Integrada: El razonamiento clínico en pacientes post-ROSC inestables debe integrar el diagnóstico de ritmo, la hemodinámica y la capnografía para guiar el tratamiento, en lugar de depender únicamente de pasos algorítmicos estáticos o de la frecuencia cardíaca por sí sola.

El reporte concluye que, si bien la estimulación transvenosa puede ofrecer una mejor tolerancia para un uso prolongado, la estimulación transcutánea es la intervención inmediata más apropiada en el entorno prehospitalario para restaurar la activación ventricular efectiva y mantener la circulación mientras se organiza la reperfusión coronaria urgente. Los autores mantienen un tono modesto, señalando que el caso ilustra la aplicación de las guías existentes a un escenario fisiológico complejo, en lugar de proponer nuevos algoritmos o reclamar curas definitivas para la isquemia subyacente.

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