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Complete atrioventricular block after return of spontaneous circulation in anterior ST-elevation myocardial infarction successfully bridged with transcutaneous pacing: a case report

Ce rapport de cas décrit un homme de 78 ans ayant survécu à un arrêt cardiaque extrahospitalier dû à un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST antérieur et ayant développé un bloc atrioventriculaire complet post-RCA, lequel a été géré avec succès par un stimulateur cardiaque transcutané préhospitalier immédiat afin de stabiliser l'hémodynamique jusqu'à ce que des soins hospitaliers définitifs puissent être prodigués.

Auteurs originaux : SALVATORE DI MARCO

Publié 2026-07-27

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CC BY 4.0

Auteurs originaux : SALVATORE DI MARCO

Article original sous licence CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Ceci est une explication générée par l'IA de l'article ci-dessous. Elle n'a pas été rédigée ni approuvée par les auteurs. Pour une précision technique, consultez l'article original. Lire la clause de non-responsabilité complète

Imaginez votre cœur comme une ville bouillonnante avec une centrale électrique centrale et un réseau complexe de routes livrant l'électricité à chaque quartier. Parfois, une tempête soudaine — comme une artère obstruée — coupe l'électricité à une immense partie de la ville, provoquant le crash de tout le réseau. C'est ce qui se passe lors d'un infarctus, plus précisément un STEMI antérieur sévère, où l'autoroute principale alimentant l'avant du cœur est bouchée. Quand la ville s'éteint, le cœur s'arrête de battre, entraînant un arrêt cardiaque.

Mais voici la partie délicate : même si les équipes d'urgence parviennent à redémarrer la centrale et à faire battre le cœur à nouveau (un moment appelé « retour d'une circulation spontanée » ou ROSC), la ville n'est pas nécessairement en sécurité pour autant. Les routes peuvent encore être endommagées, ou les signaux de circulation peuvent être cassés. En fait, le cœur peut soudainement développer un nouveau problème où le signal provenant du haut du cœur (les oreillettes) ne peut pas passer jusqu'au bas (les ventricules). C'est comme si le maire criait des ordres, mais que les messagers étaient coincés dans un embouteillage, de sorte que la centrale électrique ne reçoit qu'un minuscule et lent filet de commandes. C'est ce qu'on appelle un « bloc atrioventriculaire complet », et sans une intervention rapide, la ville s'éteindra de nouveau. Cette histoire concerne une urgence réelle où les médecins ont dû agir vite pour maintenir les lumières allumées en attendant que la route principale soit dégagée.

L'histoire du bouchon de circulation du cœur

Ce rapport de cas raconte l'histoire dramatique d'un homme de 78 ans qui s'est soudainement effondré en marchant dans la rue. Il s'agissait d'un arrêt cardiaque avec témoin, ce qui signifie que des personnes l'ont vu tomber et ont immédiatement commencé des compressions thoraciques en attendant les secours. Lorsque l'équipe médicale avancée est arrivée environ 11 minutes plus tard, le cœur de l'homme était dans un état d'« asystolie » — une ligne plate, comme une ville avec zéro puissance.

L'équipe est passée à l'action, pratiquant une RCP de haute qualité, l'intubant et lui administrant de l'adrénaline pour tenter de relancer son cœur. Environ six minutes après le début de leurs efforts, le rythme cardiaque de l'homme est passé d'une ligne plate à un désordre chaotique et frémissant appelé fibrillation ventriculaire. Ils l'ont électrisé avec un choc de 200 Joules (une forte décharge électrique) et ont continué les compressions. Finalement, après un total de 17 minutes d'efforts intenses, le cœur de l'homme a recommencé à battre de lui-même. Il avait atteint la ROSC.

Au début, tout semblait prometteur. L'équipe a vérifié son cœur avec un ECG à 12 dérivations (une carte de l'activité électrique du cœur) et a vu les signes d'un infarctus massif dans la partie antérieure de son cœur (STEMI antérieur). Ils se préparaient à l'emmener d'urgence à l'hôpital pour déboucher l'artère. Mais ensuite, environ 8 minutes après le redémarrage de son cœur, les choses ont mal tourné à nouveau.

Sa fréquence cardiaque a commencé à chuter radicalement. La carte de son cœur montrait un nouveau problème terrifiant : un bloc atrioventriculaire complet. Imaginez le système électrique du cœur comme un bâtiment à deux étages. L'étage supérieur (les oreillettes) envoyait des signaux à une vitesse normale d'environ 85 battements par minute. Mais l'étage inférieur (les ventricules), qui pompe réellement le sang, était complètement déconnecté. Il essayait de fonctionner sur son propre générateur de secours, mais ce générateur tournait de manière dangereusement lente, à 18 battements par minute. La tension artérielle de l'homme chutait et son corps manquait d'oxygène.

Le pont salvateur

L'équipe médicale a réalisé que donner plus d'adrénaline ou des médicaments comme l'atropine (qui aide habituellement à accélérer un cœur lent) ne fonctionnerait probablement pas. Pourquoi ? Parce que le bloc n'était pas seulement un « embouteillage » causé par un bug du système nerveux ; c'était une rupture physique du câblage du cœur due à l'infarctus massif. Les « fils » reliant les étages supérieurs et inférieurs avaient été endommagés par le manque d'oxygène.

Au lieu d'attendre qu'un médicament répare un fil cassé, l'équipe a décidé de construire un pont temporaire. Ils ont utilisé la stimulation transcutanée. Voyez cela comme une télécommande externe pour le cœur. Ils ont placé des patchs adhésifs sur la poitrine de l'homme et ont envoyé des impulsions électriques à travers sa peau pour forcer l'étage inférieur du cœur à battre. Ils ont réglé la télécommande pour qu'elle déclenche des impulsions à 85 battements par minute, correspondant à la vitesse de l'étage supérieur.

Cela a fonctionné presque instantanément. Les signaux électriques du cœur ont été captés par les impulsions externes, et le cœur de l'homme a recommencé à pomper efficacement. Sa tension artérielle s'est stabilisée à 125/74 mmHg, son taux d'oxygène s'est amélioré et ses pupilles (qui ne réagissaient plus) ont recommencé à réagir à la lumière. L'équipe a maintenu la stimulation comme un filet de sécurité pendant qu'ils le transportaient à l'hôpital pour le véritable traitement : l'ouverture de l'artère obstruée.

Ce que cela nous enseigne

Cet article ne prétend pas avoir découvert une nouvelle maladie ou un remède miracle. Au contraire, il souligne une leçon critique pour les médecins urgentistes : ce n'est pas parce que le cœur recommence à battre que le patient est en sécurité.

Les auteurs suggèrent que dans les cas d'infarctus graves de la partie antérieure du cœur (STEMI antérieur), un bloc cardiaque soudain est le signe que les dommages sont profonds et sévères. Ce n'est pas un petit bug ; c'est une défaillance structurelle majeure. L'article soutient que dans ces situations spécifiques et instables, attendre que les médicaments agissent pourrait être trop lent. Le cœur est trop endommagé pour répondre aux signaux chimiques.

La conclusion clé est que la stimulation transcutanée peut agir comme un « pont » vital. Elle ne répare pas l'infarctus lui-même, mais elle maintient le patient en vie et stable suffisamment longtemps pour qu'il atteigne l'hôpital pour le traitement définitif. L'article souligne que les médecins doivent surveiller constamment le rythme cardiaque, la tension artérielle et les niveaux de dioxyde de carbone (un signe de la qualité du flux sanguin) après la réanimation d'un patient. S'ils voient le cœur ralentir et les signaux se déconnecter, ils doivent agir rapidement avec une stimulation électrique plutôt que de s'en tenir à une approche standard de « attendre et voir » avec des médicaments.

En bref, ce cas montre que lorsqu'un cœur lutte pour survivre à une attaque massive, la meilleure façon de le maintenir en vie est parfois de prendre les commandes manuellement jusqu'à ce que l'équipe de réparation réelle puisse arriver.

Résumé technique : Bloc auriculoventriculaire complet après une R.O.S.C. dans le cadre d'un STEMI antérieur, stabilisé par stimulation transcutanée

Énoncé du problème
L'arrêt cardiaque extrahospitalier (ACH) causé par une occlusion coronaire aiguë est une urgence critique dont la survie dépend d'une reconnaissance rapide de la cause sous-jacente et d'un transfert rapide pour un traitement définitif. Bien que le bloc auriculoventriculaire (BAV) complet soit une complication connue de l'infarctus du myocarde inférieur, il est moins fréquent dans le cas du STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST) antérieur. Cependant, lorsque le BAV complet survient dans le contexte d'un STEMI antérieur, il signale généralement une lésion ischémique étendue de l'interventriculaire et du système de conduction de His-Purkinje. Cette physiopathologie spécifique est associée à une instabilité hémodynamique sévère, à un choc cardiogénique et à un mauvais pronostic. Une lacune critique existe dans la littérature préhospitalière concernant la prise en charge des patients qui atteignent un retour de la circulation spontanée (R.O.S.C.) mais qui se détériorent rapidement en raison d'un BAV post-R.O.S.C. dans un contexte de STEMI antérieur. Les algorithmes standards pour la bradycardie symptomatique privilégient souvent l'intervention pharmacologique (ex. : atropine), qui peut s'avérer inefficace ou insuffisante pour les blocs infranodaux causés par une ischémie étendue.

Méthodologie
Cette étude présente le rapport de cas unique d'un homme de 78 ans ayant subi un ACH témoigné alors qu'il marchait. Le patient a été pris en charge par une équipe de soins avancés (ALS) dotée de médecins. La séquence clinique a impliqué :

Réanimation initiale : Le patient présentait une asystolie. Les protocoles ALS ont été initiés, incluant l'intubation endotrachéale, des compressions thoraciques de haute qualité et l'administration d'adrénaline intraveineuse (2 mg au total). Le rythme est passé en fibrillation ventriculaire, nécessitant une seule décharge biphasique de 200 J.
R.O.S.C. et diagnostic : La R.O.S.C. a été obtenue après 17 minutes de RCP. Un ECG à 12 dérivations immédiat a révélé un STEMI antérieur étendu.
Détérioration post-R.O.S.C. : Environ 8 minutes après la R.O.S.C., le patient a présenté un collapsus hémodynamique rapide. Une surveillance multiparamétrique continue (ZOLL X Series) a détecté un passage à un bloc AV complet avec dissociation auriculoventriculaire (fréquence auriculaire ~85 bpm, rythme d'échappement ventriculaire ~18 bpm), accompagné d'une chute de la pression artérielle et de l'end-tidal CO2 (ETCO2).
Intervention : En se basant sur la physiopathologie (suspicion de bloc inodnal dû au STEMI antérieur) et l'échec de l'escalade pharmacologique préalable, l'équipe a court-circuité toute escalade pharmacologique supplémentaire (atropine) pour initier immédiatement une stimulation transcutanée. La stimulation a été réglée à 85 bpm, avec un débit titré de 180 mA jusqu'à un seuil de capture d'environ 80 mA.
Résultat : Le patient a été stabilisé et transporté vers un hôpital pour une reperfusion coronaire définitive.

Note : Les auteurs précisent explicitement que les tracés ECG originaux, les captures d'écran des moniteurs, les résultats de laboratoire et les images angiographiques n'étaient pas disponibles au moment de la préparation du manuscrit. Le rapport repose sur les observations cliniques documentées, les paramètres vitaux et la séquence thérapeutique enregistrée.

Contributions clés et résultats

Séquence clinique : Le rapport documente une séquence rare et critique : ACH $\rightarrow$ R.O.S.C. via ALS $\rightarrow$ Diagnostic immédiat de STEMI antérieur $\rightarrow$ Détérioration rapide post-R.O.S.C. due au BAV $\rightarrow$ Stabilisation réussie par stimulation transcutanée.
Stabilisation hémodynamique : La stimulation transcutanée immédiate a restauré une activation ventriculaire efficace, stabilisant la fréquence cardiaque à 85 bpm, la pression artérielle à environ 125/74 mmHg et les niveaux d'ETCO2, indiquant la restauration d'un débit cardiaque effectif.
Utilité diagnostique : L'étude démontre l'utilité d'une surveillance continue de l'ETCO2 et de l'hémodynamique en milieu préhospitalier. Une diminution soudaine de l'ETCO2 et de la pression artérielle, malgré une ventilation stable, a servi d'indicateur précoce de la détérioration du débit cardiaque et de la défaillance de la conduction avant que le patient ne redevienne sans pouls.
Prise de décision thérapeutique : Les auteurs détaillent la justification du choix du support électrique plutôt que des agents pharmacologiques. Étant donné la localisation antérieure du STEMI et la nature du bloc (probablement inodnal), la probabilité que l'atropine inverse la défaillance de la conduction était jugée faible. La stimulation transcutanée a fourni le « pont » nécessaire pour maintenir la perfusion pendant le transport.

Signification et affirmations
L'article affirme que la R.O.S.C. ne doit pas être considérée comme l'aboutissement des soins critiques, mais plutôt comme le début d'une phase dynamique nécessitant une réévaluation continue. Le message pédagogique principal est que, dans le cas d'un STEMI antérieur compliqué par un BAV instable, la stimulation transcutanée préhospitalière peut servir de pont vital vers une reperfusion coronaire définitive.

Les auteurs soulignent trois points d'apprentissage pratiques pour les cliniciens de l'urgence :

Réévaluation continue : Une stabilisation apparente après la R.O.S.C. doit être suivie d'une surveillance continue de l'ECG, de l'ETCO2 et de l'hémodynamique pour détecter une détérioration précoce récurrente.
Interprétation physiopathologique : Dans le cadre d'un STEMI antérieur, les troubles de la conduction avancés doivent être interprétés comme des marqueurs d'une ischémie étendue et d'un potentiel collapsus hémodynamique, plutôt que comme une simple bradycardie.
Prise de décision intégrée : Le raisonnement clinique chez les patients post-R.O.S.C. instables doit intégrer le diagnostic de rythme, l'hémodynamique et la capnographie pour guider le traitement, plutôt que de se fier uniquement à des étapes algorithmiques statiques ou à la fréquence cardiaque seule.

Le rapport conclut que, bien que la stimulation transveineuse puisse offrir une meilleure tolérance pour une utilisation prolongée, la stimulation transcutanée est l'intervention immédiate la plus appropriée en milieu préhospitalier pour restaurer une activation ventriculaire efficace et maintenir la circulation en attendant une reperfusion coronaire urgente. Les auteurs maintiennent un ton modeste, notant que ce cas illustre l'application des directives existantes à un scénario physiologique complexe plutôt que de proposer de nouveaux algorithmes ou de revendiquer des remèdes définitifs pour l'ischémie sous-jacente.

L'histoire du bouchon de circulation du cœur

Le pont salvateur

Ce que cela nous enseigne

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