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Complete atrioventricular block after return of spontaneous circulation in anterior ST-elevation myocardial infarction successfully bridged with transcutaneous pacing: a case report

Este relato de caso descreve um homem de 78 anos que sobreviveu a uma parada cardíaca extrahospitalar devido a um IAM com supra de ST anterior e desenvolveu bloqueio atrioventricular completo pós-RCE, o qual foi manejado com sucesso por meio de estimulação transcutânea pré-hospitalar imediata para estabilizar a hemodinâmica até que o cuidado hospitalar definitivo pudesse ser prestado.

Autores originais: SALVATORE DI MARCO

Publicado 2026-07-27

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CC BY 4.0

Autores originais: SALVATORE DI MARCO

Artigo original sob licença CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Esta é uma explicação gerada por IA do artigo abaixo. Não foi escrita nem endossada pelos autores. Para precisão técnica, consulte o artigo original. Ler aviso legal completo

Imagine o seu coração como uma cidade movimentada com uma usina de energia central e uma complexa rede de estradas que entrega eletricidade a todos os bairros. Às vezes, uma tempestade repentina — como uma artéria bloqueada — corta a energia de uma enorme parte da cidade, fazendo com que toda a rede colapse. É isso o que acontece durante um ataque cardíaco, especificamente um grave chamado STEMI anterior, onde a rodovia principal que alimenta a frente do coração fica obstruída. Quando a cidade fica às escuras, o coração para de bater, levando à parada cardíaca.

Mas aqui está a parte complicada: mesmo que as equipes de emergência consigam reiniciar a usina de energia e fazer o coração bater novamente (um momento chamado "Retorno da Circulação Espontânea" ou ROSC), a cidade não está necessariamente segura ainda. As estradas podem estar danificadas, ou os semáforos podem estar quebrados. Na verdade, o coração pode desenvolver subitamente um novo problema onde o sinal do topo do coração (os átrios) não consegue passar para a parte inferior (os ventrículos). É como se o prefeito estivesse gritando ordens, mas os mensageiros estivessem presos em um congestionamento, de modo que a usina de energia recebe apenas um fluxo minúsculo e lento de comandos. Isso é chamado de "bloqueio atrioventricular completo" e, sem um conserto rápido, a cidade fica às escuras novamente. Esta história é sobre uma emergência da vida real onde médicos tiveram que agir rápido para manter as luzes acesas até que a estrada principal pudesse ser liberada.

A História do Engarrafamento do Coração

Este relato de caso conta a história dramática de um homem de 78 anos que subitamente desabou enquanto caminhava pela rua. Foi uma parada cardíaca presenciada, o que significa que pessoas o viram cair e iniciaram imediatamente compressões torácicas enquanto esperavam por ajuda. Quando a equipe médica avançada chegou, cerca de 11 minutos depois, o coração do homem estava em um estado de "assistolia" — uma linha reta, como uma cidade com zero de energia.

A equipe entrou em ação, realizando RCP de alta qualidade, intubando sua via aérea e administrando adrenalina para tentar dar um choque inicial em seu coração. Cerca de seis minutos após o início dos esforços, o ritmo cardíaco dele mudou de uma linha reta para uma confusão caótica e trêmula chamada fibrilação ventricular. Eles aplicaram um choque de 200 Joules (um forte pulso elétrico) e continuaram as compressões. Finalmente, após um total de 17 minutos de esforço intenso, o coração do homem começou a bater por conta própria novamente. Ele havia alcançado o ROSC.

A princípio, tudo parecia promissor. A equipe checou o coração dele com um ECG de 12 derivações (um mapa da atividade elétrica do coração) e viu sinais de um infarto maciço na parte frontal do seu coração (STEMI anterior). Eles se prepararam para levá-lo rapidamente ao hospital para desobstruir a artéria. Mas então, cerca de 8 minutos após o coração ter reiniciado, as coisas deram errado novamente.

A frequência cardíaca dele começou a despencar. O mapa do seu coração mostrava um novo problema terrível: um bloqueio atrioventricular completo. Imagine o sistema elétrico do coração como um edifício de dois andares. O andar de cima (átrios) estava enviando sinais a uma velocidade normal de cerca de 85 batimentos por minuto. Mas o andar de baixo (ventrículos), que é o que realmente bombeia o sangue, estava completamente desconectado. Ele estava tentando funcionar com seu próprio gerador de reserva, mas esse gerator estava falhando a uma velocidade perigosamente lenta de 18 batimentos por minuto. A pressão arterial do homem estava caindo e seu corpo estava ficando sem oxigênio.

A Ponte Salva-Vidas

A equipe médica percebeu que administrar mais adrenalina ou drogas como a atropina (que normalmente ajudam a acelerar um coração lento) provavelmente não funcionaria. Por quê? Porque o bloqueio não era apenas um "engarrafamento" causado por um erro do sistema nervoso; era uma falha física na fiação do coração devido ao infarto maciço. Os "fios" que conectavam o andar de cima ao de baixo foram danificados pela falta de oxigênio.

Em vez de esperar que uma droga consertasse um fio partido, a equipe decidiu construir uma ponte temporária. Eles usaram estimulação transcutânea (marcapasso transcutâneo). Pense nisso como um controle remoto externo para o coração. Eles colocaram adesivos no peito do homem e enviaram pulsos elétricos através de sua pele para forçar o andar de baixo do coração a bater. Eles configuraram o controle remoto para disparar a 85 batimentos por minuto, combinando com a velocidade do andar de cima.

Funcionou quase instantaneamente. Os sinais elétricos do coração foram capturados pelos pulsos externos e o coração do homem começou a bombear efetivamente de novo. Sua pressão arterial estabilizou em 125/74 mmHg, seus níveis de oxigênio melhoraram e suas pupilas (que não respondiam) começaram a reagir à luz. A equipe manteve a estimulação funcionando como uma rede de segurança enquanto o levavam ao hospital para o conserto real: abrir a artéria obstruída.

O Que Isso Nos Ensina

Este artigo não afirma ter descoberto uma nova doença ou uma cura mágica. Em vez disso, destaca uma lição crítica para médicos de emergência: só porque o coração voltou a bater, não significa que o paciente esteja seguro.

Os autores sugerem que, em casos de infartos graves na parte frontal do coração (STEMI anterior), um bloqueio cardíaco súbito é um sinal de que o dano é profundo e severo. Não é um erro menor; é uma falha estrutural maior. O artigo argumenta que, nessas situações específicas e instáveis, esperar que as drogas façam efeito pode ser muito lento. O coração está danificado demais para responder a sinais químicos.

A descoberta principal é que a estimulação transcutânea pode atuar como uma "ponte" vital. Ela não conserta o infarto em si, mas mantém o paciente vivo e estável o tempo suficiente para chegar ao hospital para o tratamento definitivo. O artigo enfatiza que os médicos precisam monitorar constantemente o ritmo cardíaco, a pressão arterial e os níveis de dióxido de carbono (um sinal de quão bem o sangue está fluindo) após a reanimação de um paciente. Se eles virem o coração diminuindo o ritmo e os sinais se desconectando, precisam agir rápido com estimulação elétrica em vez de seguir uma abordagem padrão de "esperar e ver" com medicamentos.

Em suma, este caso mostra que, quando um coração está lutando para sobreviver a um ataque massivo, às vezes a melhor maneira de mantê-lo funcionando é assumir os controles manualmente até que a verdadeira equipe de reparos chegue.

Resumo Técnico: Bloqueio Atrioventricular Completo Após ROSC em STEMI Anterior com Ponte de Estimulação Transcutânea

Definição do Problema
A parada cardíaca extrahospitalar (PCHE) causada por oclusão coronária aguda é uma emergência de tempo crítico onde a sobrevivência depende do reconhecimento rápido da causa subjacente e da transferência oportuna para tratamento definitivo. Embora o bloqueio atrioventricular completo (BAVC) seja uma complicação conhecida do infarto do miocárdio inferior, é menos frequente no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra de ST ou STEMI) anterior. No entanto, quando o BAVC ocorre no contexto de um STEMI anterior, ele tipicamente sinaliza uma lesão isquêmica extensa do septo interventricular e do sistema de condução de His-Purkinje. Esta fisiopatologia específica está associada a instabilidade hemodinâmica grave, choque cardiogênico e mau prognóstico. Existe uma lacuna crítica na literatura pré-hospitalar em relação ao manejo de pacientes que alcançam o retorno da circulação espontânea (ROSC), mas que subsequentemente deterioram rapidamente devido a BAVC pós-ROSC no cenário de um STEMI anterior. Algoritmos padrão para bradicardia sintomática frequentemente priorizam a intervenção farmacológica (ex: atropina), que pode ser ineficaz ou insuficiente para bloqueios infranodais causados por isquemia extensa.

Metodologia
Este estudo apresenta o relato de um caso único de um homem de 78 anos que sofreu uma PCHE testemunhada enquanto caminhava. O paciente foi manejado por uma equipe de suporte avançado de vida (SAV) composta por médicos. A sequência clínica envolveu:

Ressuscitação Inicial: O paciente apresentou assistolia. Protocolos de SAV foram iniciados, incluindo intubação endotraqueal, compressões torácicas de alta qualidade e adrenalina intravenosa (2 mg no total). O ritmo converteu-se para fibrilação ventricular, exigindo um único choque de desfibrilação bifásico de 200 J.
ROSC e Diagnóstico: O ROSC foi alcançado após 17 minutos de RCP. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações imediato revelou um STEMI anterior extenso.
Deterioração Pós-ROSC: Aproximadamente 8 minutos após o ROSC, o paciente apresentou colapso hemodinâmico rápido. O monitoramento multiparamétrico contínuo (ZOLL X Series) detectou uma mudança para bloqueio AV completo com dissociação atrioventricular (frequência atrial ~85 bpm, ritmo de escape ventricular ~18 bpm), acompanhada de queda na pressão arterial e no dióxido de carbono expirado (ETCO2).
Intervenção: Com base na fisiopatologia (suspeita de bloqueio infranodal devido ao STEMI anterior) e na falha do suporte farmacológico prévio, a equipe pulou a escalada farmacológica adicional (atropina) e iniciou imediatamente a estimulação transcutânea. A estimulação foi ajustada para 85 bpm, com saída titulada de 180 mA para um limiar de captura de ~80 mA.
Desfecho: O paciente foi estabilizado e transportado para um hospital para reperfusão coronária definitiva.

Nota: Os autores declaram explicitamente que os traçados de ECG originais, capturas de tela do monitor, resultados laboratoriais e imagens angiográficas não estavam disponíveis no momento da preparação do manuscrito. O relatório baseia-se em observações clínicas documentadas, parâmetros vitais e na sequência terapêutica registrada.

Contribuições Principais e Resultados

Sequência Clínica: O relatório documenta uma sequência rara e crítica: PCHE $\rightarrow$ ROSC via SAV $\rightarrow$ Diagnóstico imediato de STEMI anterior $\rightarrow$ Deterioração rápida pós-ROSC devido a BAVC $\rightarrow$ Estabilização bem-sucedida via estimulação transcutânea.
Estabilização Hemodinâmica: A estimulação transcutânea imediata restaurou a ativação ventricular eficaz, estabilizando a frequência cardíaca em 85 bpm, a pressão arterial em aproximadamente 125/74 mmHg e os níveis de ETCO2, indicando a restação do débito cardíaco efetivo.
Utilidade Diagnóstica: O caso demonstra a utilidade do monitoramento contínuo de ETCO2 e hemodinâmica no ambiente pré-hospitalar. Uma diminuição súbita no ETCO2 e na pressão arterial, apesar de ventilação estável, serviu como um indicador precoce de deterioração do débito cardíaco e falha de condução antes que o paciente se tornasse pulseless (sem pulso) novamente.
Tomada de Decisão Terapêutica: Os autores detalham o raciocínio para a escolha do suporte elétrico sobre os agentes farmacológicos. Dada a localização anterior do STEMI e a natureza do bloqueio (provavelmente infranodal), a probabilidade de a atropina reverter a falha de condução foi considerada baixa. A estimulação transcutânea forneceu a "ponte" necessária para manter a perfusão durante o transporte.

Significância e Alegações
O artigo afirma que o ROSC não deve ser visto como o ponto final do cuidado crítico, mas sim como o início de uma fase dinâmica que requer reavaliação contínua. A principal mensagem educativa é que, no STEMI anterior complicado por BAVC instável, a estimulação transcutânea pré-hospitalar pode servir como uma ponte salvadora para a reperfusão coronária definitiva.

Os autores enfatizam três pontos de aprendizado prático para clínicos de emergência:

Reavaliação Contínua: A estabilização aparente após o ROSC deve ser seguida por monitoramento contínuo de ECG, ETCO2 e hemodinâmica para detectar deterioração recorrente precoce.
Interpretação Fisiopatológica: Em STEMI anterior, distúrbios de condução avançados devem ser interpretados como marcadores de isquemia extensa e potencial colapso hemodinâmico, e não apenas como bradicardia simples.
Tomada de Decisão Integrada: O raciocínio clínico em pacientes pós-ROSC instáveis deve integrar diagnóstico de ritmo, hemodinâmica e capnografia para guiar o tratamento, em vez de depender apenas de etapas algorítmicas estáticas ou apenas da frequência cardíaca.

O relatório conclui que, embora a estimulação transvenosa possa oferecer melhor tolerância para uso prolongado, a estimulação transcutânea é a intervenção imediata mais apropriada no ambiente pré-hospitalar para restaurar a ativação ventricular eficaz e manter a circulação enquanto se organiza a reperfusão coronária urgente. Os autores mantêm um tom modesto, observando que o caso ilustra a aplicação de diretrizes existentes a um cenário fisiológico complexo, em vez de propor novos algoritmos ou reivindicar curas definitivas para a isquemia subjacente.

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