Complete atrioventricular block after return of spontaneous circulation in anterior ST-elevation myocardial infarction successfully bridged with transcutaneous pacing: a case report

あなたの心臓を、中央発電所があり、あらゆる近隣地域に電力を届ける複雑な道路網を持つ、活気ある都市だと想像してみてください。時として、突然の嵐――例えば、動脈の閉塞のようなもの――が都市の広大な区画への電力を遮断し、グリッド全体を崩壊させることがあります。これが心臓発作、特に心臓の前壁部を養う主要な高速道路が詰まってしまう「前壁STEMI」と呼ばれる重篤な心筋梗塞の際に起こることです。都市が暗闇に包まれるとき、心臓は鼓動を止め、心停止に至ります。

しかし、ここからが難しいところです。たとえ救急隊が発電所を再始動させ、心臓を再び動かすことに成功したとしても（これは「自発循環（ROSC）の回復」と呼ばれる瞬間です）、その都市が必ずしも安全になったとは限りません。道路はまだ損傷しているかもしれませんし、信号機が故障しているかもしれません。実際、心臓の上部（心房）からの信号が下部（心室）へと伝わらなくなるという、新たな問題が突然発生することがあります。これは、市長が命令を叫んでいるものの、伝令が交通渋滞に巻き込まれてしまい、発電所に届く指令がごくわずかで遅いものになってしまうような状態です。これは「完全房室ブロック」と呼ばれ、迅速な処置を行わなければ、都市は再び暗闇に落ちてしまいます。この物語は、メインロードの開通を待つ間、明かりを灯し続けるために医師たちが迅速に行動しなければならなかった、実生活における緊急事態についての物語です。

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心臓の交通渋滞の物語

この症例報告は、路上を歩いている最中に突然倒れた78歳の男性の劇的な物語を伝えています。これは目撃された心停止であり、人々が彼が倒れるのを目撃し、助けを待つ間に直ちに胸骨圧迫を開始したことを意味します。高度な医療チームが約11分後に到着したとき、男性の心臓は「心静止（アシストール）」の状態にありました。これは、電力がゼロになった都市のような、フラットラインの状態です。

チームは即座に行動を開始し、高品質なCPR（心肺蘇生法）を行い、気道を確保するための挿管を行い、心臓を再始動させるためにアドレナリンを投与しました。取り組みを開始して約6分後、彼の心拍リズムはフラットラインから、心室細動と呼ばれる混沌とした震えのような状態へと変化しました。チームは200ジュールのショック（強力な電気的衝撃）を与え、ポンプ操作を続けました。そして、計17分間にわたる激しい努力の末、ようやく彼の心臓は自力で動き始めました。彼はROSC（自発循環の回復）を達成したのです。

当初、すべては順調に見えました。チームが12誘導心電図（心臓の電気活動のマップ）で心臓を確認したところ、心臓の前壁部における大規模な心筋梗塞の兆候が見られました（前壁STEMI）。彼らは動脈の閉塞を解除するために、彼を病院へ急送する準備を進めました。しかし、心臓が再始動してから約8分後、事態は再び悪化しました。

彼の心拍数が急落し始めたのです。心電図のマップには、恐ろしい新たな問題が表示されていました。それは完全房室ブロックでした。心臓の電気システムを2階建ての建物だと想像してください。上の階（心房）は、毎分約85回の正常な速度で信号を送っていました。しかし、実際に血液を送り出す下の階（心室）は、完全に遮断されていました。下の階は独自のバックアップ発電機で動こうとしていましたが、その発電機は毎分わずか18回という危険なほど遅い速度で喘いでいました。男性の血圧は低下し、彼の体は酸素不足に陥っていました。

命を守る架け橋

医療チームは、アドレナリンや、通常は徐脈を改善させるアトロピンのような薬剤を投与しても、おそらく効果がないだろうと判断しました。なぜでしょうか？ その理由は、このブロックが神経系の不具合による単なる「交通渋滞」ではなく、大規模な心筋梗塞による心臓の配線の物理的な破壊であったからです。上層と下層をつなぐ「ワイヤー」は、酸素不足によって損傷していました。

壊れたワイヤーを薬で直すのを待つ代わりに、チームは一時的な「架け橋」を築くことに決めました。彼らは経皮的ペースメーカーを使用しました。これは、心臓に対する外部のリモコンのようなものです。彼らは男性の胸に粘着パッドを貼り、皮膚を通じて電気パルスを送り、下の階の心臓を強制的に鼓動させました。彼らはリモコンの設定を、上の階の速度に合わせ、毎分85回となるように設定しました。

それは即座に効果を発揮しました。心臓の電気信号が外部からのパルスによって捉えられ、男性の心臓は再び効果的にポンプ機能を果たし始めました。血圧は125/74 mmHgで安定し、酸素レベルは改善し、反応がなかった瞳孔も光に反応し始めました。チームは、動脈の閉塞を解消するという本当の修理が行われるまで、安全網としてペースメーカーを継続しました。

この事例が教えてくれること

この論文は、新しい疾患を発見したり、魔法の治療法を見つけたりしたと主張しているわけではありません。むしろ、救急医にとって極めて重要な教訓を強調しています。それは、**「心臓が再び動き出したからといって、患者が安全になったとは限らない」**ということです。

著者らは、深刻な前壁心筋梗止（前壁STEMI）の場合、突然の心ブロックは損傷が深く、深刻であることを示唆していると述べています。それは軽微な不具合ではなく、重大な構造的破綻なのです。この論文は、このような特定の不安定な状況においては、薬の効果を待つことは遅すぎると主張しています。心臓は化学的な信号に反応できるほど健全ではないのです。

重要な知見は、経皮的ペースメーカーが不可欠な「架け橋」として機能し得るということです。それは心筋梗塞そのものを治すものではありませんが、決定的な治療のために病院に到着するまでの間、患者を生かし、安定させる役割を果たします。論文は、医師が患者が蘇生された後、心拍リズム、血圧、および二酸化炭素レベル（血液がどれほど良く流れているかの指標）を常に監視する必要があると強調しています。もし心拍が遅くなり、信号が遮断されているのを見たならば、薬物療法による「様子を見る」という標準的なアプローチに固執するのではなく、電気的なペースメーカーを用いて迅速に行動すべきなのです。

要約すれば、この症例は、心臓が大規模な攻撃に苦しんでいるとき、その機能を維持する最善の方法は、真の修理チームが到着するまで手動でコントロールを握ることである、ということを示しています。