Surgical Margins and the Risk of Local-Regional Recurrence Following Mastectomy
Este estudio de pacientes con mastectomía que no recibieron radiación encontró que los márgenes quirúrgicos positivos aumentan significativamente el riesgo de recurrencia locorregional, lo que sugiere que el estado del margen debe considerarse al decidir sobre la radioterapia adyuvante.
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Cuando un cirujano extirpa una mama para tratar el cáncer, el objetivo es eliminar todo rastro de la enfermedad. El tejido se examina bajo un microscopio para ver si los bordes del corte, conocidos como márgenes, están limpios. Si se encuentran células cancerosas justo en el borde del tejido extraído, o muy cerca de este, los médicos temen que haya quedado algo de cáncer en el cuerpo. Este tejido sobrante podría potencialmente volver a crecer en la pared torácica o en los ganglios linfáticos cercanos, un problema llamado recurrencia locorregional. Durante décadas, la respuesta estándar ante el hallazgo de bordes cercanos o positivos ha sido administrar radioterapia a las pacientes después de la cirugía para eliminar cualquier célula restante. Sin embargo, los tratamientos modernos con quimioterapia y terapia hormonal se han vuelto tan efectivos que el riesgo general de que el cáncer regrese ha disminuido significamente. Este progreso ha generado una pregunta silenciosa pero importante en la comunidad médica: en una era en la que los fármacos están haciendo gran parte del trabajo pesado, ¿es la radiación todavía necesaria para todas las personas con bordes quirúrgicos menos que perfectos, o podemos ser más selectivos?
Un equipo de investigadores de la Escuela de Medicina de Harvard y del Instituto de Cáncer Dana-Farber se propuso responder a esto analizando de cerca a un grupo específico de pacientes. Estudiaron los expedientes de 236 mujeres que se habían sometido a una mastectomía entre 2013 y 2015 y, crucialmente, que no recibieron radioterapia después. Al centrarse en aquellas que no recibieron el tratamiento adicional, los investigadores pudieron observar el riesgo natural de que el cáncer regresara basándose únicamente en la cirugía y los fármacos que las pacientes recibieron. Hicieron un seguimiento de estas mujeres durante un promedio de casi nueve años, observando si el cáncer regresaba a la pared torácica o a los ganglios linfáticos cercanos. Los investigadores prestaron especial atención al estado de los márgenes quirúrgicos, clasificándolos como negativos (limpios, con más de dos milímetros de tejido sano), cercanos (cáncer dentro de los dos milímetros del borde) o positivos (cáncer tocando el borde).
El estudio reveló que el riesgo de recurrencia no era el mismo para todas. Entre las mujeres cuya cirugía dejó un margen positivo, la probabilidad de que el cáncer regresara en ocho años fue del veinte por ciento. Para aquellas con un margen cercano, el riesgo fue menor, del siete y medio por ciento. En contraste, las mujeres con márgenes limpios y negativos tuvieron un riesgo de recurrencia muy bajo, de poco menos del dos por ciento. Si bien el número total de recurrencias fue pequeño debido a que las terapias farmacológicas modernas son muy buenas previniéndolas, el patrón fue claro. Los datos mostraron que tener células cancerosas justo en el borde de la cirugía estaba fuertemente vinculado a una mayor probabilidad de que la enfermedad regresara. Específicamente, las mujeres con márgenes positivos enfrentaron un riesgo de recurrencia que era casi diez veces mayor que el de aquellas con márgenes limpios. Aquellas con márgenes cercanos también experimentaron un mayor riesgo, aunque las cifras no fueron lo suficientemente grandes como para ser estadísticamente seguras en este grupo específico.
Los investigadores señalaron que su estudio tenía limitaciones, principalmente porque el número de mujeres que experimentaron una recurrencia fue pequeño, lo que dificulta extraer conclusiones generales para cada tipo de paciente. También reconocieron que los médicos que trataron a estas mujeres podrían haber optado por no administrar radiación solo a aquellas que consideraban de menor riesgo, lo que podría sesgar los resultados. A pesar de estas restricciones, los hallazgos se suman a un cuerpo creciente de evidencia que sugiere que el estado del margen quirúrgico es importante. El estudio no demuestra que la radiación ayudará definitivamente a todas las personas con un margen positivo, ni dice que deba evitarse la radiación. En cambio, sugiere que la condición del borde quirúrgico es un factor significativo que los médicos deben sopesar al decidir si recomiendan la radioterapia. En un mundo donde las opciones de tratamiento son cada vez más personalizados, saber que un borde positivo conlleva un riesgo distinto ayuda a guiar las difíciles decisiones entre un tratamiento adicional y los efectos secundarios que este puede acarrear.
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