Surgical Margins and the Risk of Local-Regional Recurrence Following Mastectomy
Cette étude portant sur des patientes ayant subi une mastectomie sans recevoir de radiothérapie a révélé que des marges chirurgicales positives augmentent significativement le risque de récidive loco-régionale, suggérant que le statut des marges devrait être pris en considération lors de la décision de recourir à une radiothérapie adjuvante.
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Lorsqu'un chirurgien retire un sein pour traiter un cancer, l'objectif est d'éliminer toute trace de la maladie. Le tissu est examiné au microscope pour voir si les bords de la coupe, appelés marges, sont sains. Si des cellules cancéreuses sont trouvées juste au bord du tissu retiré, ou très près de celui-ci, les médecins craignent qu'une partie du cancer n'ait été laissée dans le corps. Ce tissu résiduel pourrait potentiellement repousser dans la paroi thoracique ou dans les ganglions lymphatiques voisins, un problème appelé récidive loco-régionale. Pendant des décennies, la réponse standard face à la découverte de marges proches ou positives a été d'administrer aux patientes une radiothérapie après la chirurgie pour détruire toute cellule restante. Cependant, les traitements modernes avec la chimiothérapie et l'hormonothérapie sont devenus si efficaces que le risque global de retour du cancer a considérablement chuté. Ces progrès ont suscité une question discrète mais importante au sein de la communauté médicale : à une époque où les médicaments font un tel travail de fond, la radiothérapie est-elle toujours nécessaire pour toutes les patientes présentant des marges chirurgicales imparfaites, ou pouvons-nous être plus sélectifs ?
Une équipe de chercheurs de la Harvard Medical School et du Dana-Farber Cancer Institute s'est donné pour mission de répondre à cette question en examinant de près un groupe spécifique de patientes. Ils ont étudié les dossiers de 236 femmes ayant subi une mastectomie entre 2013 et 2015 et, point crucial, n'ayant pas reçu de radiothérapie par la suite. En se concentrant sur celles qui n'ont pas reçu ce traitement supplémentaire, les chercheurs ont pu observer le risque naturel de récidive basé uniquement sur la chirurgie et les médicaments reçus par les patientes. Ils ont suivi ces femmes pendant une moyenne de près de neuf ans, observant si le cancer revenait sur la paroi thoracique ou dans les ganglions lymphatiques voisins. Les chercheurs ont prêté une attention particulière à l'état des marges chirurgicales, les classant comme négatives (saines, avec plus de deux millimètres de tissu sain), proches (cancer à moins de deux millimètres du bord) ou positives (cancer touchant le bord).
L'étude a révélé que le risque de récidive n'était pas le même pour tout le monde. Parmi les femmes dont la chirurgie présentait une marge positive, la probabilité que le cancer revienne dans un délai de huit ans était de vingt pour cent. Pour celles présentant une marge proche, le risque était plus faible, à sept et demi pour cent. En revanche, les femmes ayant des marges nettes et négatives présentaient un risque de récidive très faible, de juste moins de deux pour cent. Bien que le nombre total de récidives soit faible car les thérapies médicamenteuses modernes sont très efficaces pour les prévenir, la tendance était claire. Les données ont montré que la présence de cellules cancéreuses juste au bord de la chirurgie était fortement liée à une probabilité plus élevée de retour de la maladie. Plus précisément, les femmes présentant des marges positives faisaient face à un risque de récidive presque dix fois supérieur à celui des femmes ayant des marges saines. Celles présentant des marges proches constataient également un risque plus élevé, bien que les chiffres ne soient pas assez importants pour être statistiquement certains dans ce groupe spécifique.
Les chercheurs ont noté que leur étude présentait des limites, principalement parce que le nombre de femmes ayant présenté une récidive était faible, ce qui rend difficile la formulation de conclusions générales pour chaque type de patiente. Ils ont également reconnu que les médecins traitant ces patientes auraient pu choisir de ne pas administrer de radiothérapie uniquement à celles qu'ils jugeaient être à plus faible risque, ce qui pourrait biaiser les résultats. Malgré ces contraintes, les conclusions s'ajoutent à un corpus croissant de preuves suggérant que l'état de la marge chirurgicale importe. L'étude ne prouve pas que la radiothérapie aidera certainement toutes les patientes présentant une marge positive, ni qu'elle doit être évitée. Elle suggère plutôt que l'état du bord chirurgical est un facteur significatif que les médecins devraient peser lorsqu'ils décident de recommander une radiothérapie. Dans un monde où les options de traitement sont de plus en plus personnalisées, savoir qu'un bord positif comporte un risque distinct aide à guider les choix difficiles entre un traitement supplémentaire et les effets secondaires qu'il peut entraîner.
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