Selective Root Canal Treatment Versus Conventional Root Canal Treatment: Effect of Pulpotomy Extent on Root Dentin Stress Distribution — A Three- Dimensional Finite Element Study

Los dientes no son meros bloques estáticos de piedra; son estructuras vivas que deben resistir las fuerzas implacables y cambiantes de la masticación. Cuando el tejido nervioso interno de un diente, conocido como pulpa, se inflama o se infecta, la solución estándar ha sido eliminarlo por completo, limpiar el espacio hueco y rellenarlo con un material sintético. Este procedimiento, llamado tratamiento de conducto o endodoncia, salva al diente de la infección pero lo deja más frágil. La eliminación de su núcleo blando y vivo cambia la forma en que el diente maneja el estrés, haciéndolo propenso a agrietarse, particularmente en el estrecho "collar" de dentina situado justo debajo de la línea de la encía. Esta zona es crítica porque es donde la forma del diente cambia de manera más abrupta, creando un punto débil natural. En años recientes, los dentistas han comenzado a experimentar con un enfoque más suave: eliminar solo la parte enferma de la pulpa mientras se deja vivo el tejido sano y profundo. Esto se conoce como tratamiento de conducto selectivo. La esperanza es que mantener parte del interior natural y vivo del diente pueda preservar mejor su resistencia que eliminarlo todo. Sin embargo, una pregunta persistente ha quedado en el aire: ¿importa cuánto de la pulpa se deja atrás? ¿Es el beneficio simplemente salvar cualquier cantidad de tejido vivo, o el diente necesita una capa específica y más profunda de ese tejido para mantenerse fuerte?

Para responder a esto, investigadores de la Universidad Internacional de Misr y la Universidad de Ain Shams recurrieron a una herramienta poderosa llamada análisis de elementos finitos. En lugar de perforar dientes reales, lo que los destruiría y haría imposible medir las fuerzas internas, construyeron un modelo digital tridimensional altamente detallado de un premolar superior humano. Este diente virtual fue construido con las mismas capas que se encuentran en la naturaleza: una cáscara exterior dura de esmalte, una capa media gruesa de dentina y una cámara interna que contiene la pulpa. Los investigadores establecieron un escenario donde el diente era sometido a un empuje único y brusco de 100 Newtons, aplicado en un ángulo para imitar la fuerza de morder algo duro. Luego, realizaron una serie de simulaciones para ver cómo el estrés viajaba a través de la estructura del diente bajo diferentes condiciones de tratamiento. En cada escenario, la forma del diente y el tamaño de la abertura perforada en la parte superior se mantuvieron exactamente iguales, asegurando que cualquier diferencia en el estrés fuera causada únicamente por cuánto se eliminó la pulpa y cómo se llenó el espacio resultante.

El equipo probó cinco situaciones diferentes. En una, eliminaron toda la pulpa de ambas raíces y llenaron el espacio con gutapercha estándar, el material utilizado en las endodoncias tradicionales. En las otras cuatro, trataron solo una de las dos raíces, dejando la otra raíz totalmente tratada como un punto de referencia constante. Para la raíz tratada, simularon tres profundidades diferentes de eliminación de la pulpa: un corte superficial justo en la parte superior, un corte medio a mitad de la raíz y un corte profundo que se extendía más abajo. Crucialmente, no solo rellenaron estos huecos con un solo bloque de material. Modelaron una reparación realista de dos capas: una fina capa de 2 milímetros de un cemento biocompatible llamado MTA colocada directamente sobre la pulpa restante, seguida de un relleno masivo de resina compuesta para sellar el resto del diente. Este detalle fue vital, ya que evitó que la simulación se viera sesgada por las propiedades de un solo material de relleno.

Los resultados de estas simulaciones revelaron un patrón claro y, en cierto modo, sorprendente. El factor más significativo para reducir el estrés dentro del collar crítico del diente no fue qué tan profunda fue la eliminación de la pula, sino simplemente si se dejó atrás alguna pulpa vital. Cuando los investigadores compararon los dientes donde se preservó algo de tejido vivo contra los dientes donde se eliminó toda la pulpa, encontraron que el estrés en la dentina era aproximadamente entre un 11.6 y un 12.4 por ciento menor en los dientes con pulpa preservada. Específicamente, los niveles de estrés en los dientes con cualquier tejido vital oscilaron entre 4.19 y 4.22 megapascales, mientras que el diente sin ningún tejido vivo experimentó un estrés de 4.71 megapascales.

Lo que fue quizás más impactante fue lo que las simulaciones no mostraron. La profundidad de la eliminación de la pulpa casi no tuvo diferencia en los niveles de estrés. Ya fuera que la pulpa se eliminara unos pocos milímetros o varios milímetros más profundamente, el estrés en el collar del diente permaneció virtualmente idéntico, variando menos de un uno por ciento. Esto sugiere que la ventaja biomecánica proviene de la presencia del tejido vivo en sí, más que de la cantidad específica de este. Además, los investigadores observaron otras partes del diente, como el área donde las raíces se dividen y la punta misma de la raíz, y no encontraron un patrón consistente de cambios de estrés basados en qué tan profunda fue la intervención. En cada escenario, el estrés más alto registrado seguía estando muy por debajo del punto donde la dentina del diente realmente se rompería. El pico de estrés observado fue solo de alrededor del 11 por ciento del límite de resistencia más bajo reportado para la dentina, lo que significa que, bajo este único mordisco estático, ninguno de los tratamientos estuvo cerca de causar una fractura.

El estudio concluye que, para el propósito de preservar la resistencia mecánica del collar del diente, la decisión de salvar cualquier pulpa vital es mucho más importante que la profundidad precisa de la eliminación. Si bien las simulaciones mostraron que mantener la pulpa reducía el estrés, los investigadores señalaron que estos eran modelos computacionales de un solo mordisco instantáneo. Advirtieron que los dientes reales enfrentan años de masticación repetida y fatiga, lo que podría contar una historia diferente. Adicionalmente, el estudio mantuvo constante la forma del diente y el orificio de acceso, lo que significa que no pudo considerar cómo una técnica de perforación diferente podría cambiar el resultado. No obstante, los hallazgos ofrecen una dirección clara para comprender la mecánica de estos tratamientos: el simple acto de preservar el núcleo vivo del diente parece ser la clave para reducir el estrés, independientemente de cuánta parte de ese núcleo quede atrás.