Selective Root Canal Treatment Versus Conventional Root Canal Treatment: Effect of Pulpotomy Extent on Root Dentin Stress Distribution — A Three- Dimensional Finite Element Study

Les dents ne sont pas de simples blocs de pierre statiques ; ce sont des structures vivantes qui doivent résister aux forces incessantes et changeantes de la mastication. Lorsqu'un tissu nerveux interne de la dent, appelé la pulpe, devient enflammé ou infecté, la solution standard consiste depuis longtemps à l'extraire entièrement, à nettoyer l'espace creux et à le remplir d'un matériau synthétique. Cette procédure, appelée traitement de canal radiculaire, sauve la dent de l'infection mais la rend plus fragile. Le retrait de son noyau mou et vivant modifie la façon dont la dent gère les contraintes, la rendant souvent sujette aux fissures, particulièrement dans le « col » étroit de la dentine juste en dessous de la ligne de la gencive. Cette zone est critique car c'est là que la forme de la dent change le plus brusquement, créant un point de faiblesse naturel. Ces dernières années, les dentistes ont commencé à expérimenter une approche plus douce : ne retirer que la partie de la pulpe malade tout en laissant le tissu sain et profond en vie. C'est ce qu'on appelle le traitement de canal radiculaire sélectif. L'espoir est que le fait de conserver une partie de l'intérieur naturel et vivant de la dent puisse mieux préserver sa force que de tout retirer. Cependant, une question persistante demeure : est-ce que cela importe de quelle quantité de pulpe il reste ? Le bénéfice réside-t-il simplement dans le fait de sauver n'importe quelle quantité de tissu vivant, ou la dent a-t-elle besoin d'une couche spécifique et plus profonde de ce tissu pour rester forte ?

Pour répondre à cela, des chercheurs de l'Université internationale du Caire et de l'Université Ain Shams se sont tournés vers un outil puissant appelé analyse par éléments finis. Au lieu de percer de vraies dents, ce qui les détruirait et rendrait impossible la mesure des forces internes, ils ont construit un modèle numérique tridimensionnel hautement détaillé d'une prémolaire supérieure humaine. Cette dent virtuelle a été construite avec les mêmes couches que dans la nature : une coque externe dure d'émail, une couche intermédiaire épaisse de dentine et une chambre interne contenant la pulpe. Les chercheurs ont mis en place un scénario où la dent était soumise à une poussée unique et brusque de 100 Newtons, appliquée selon un angle pour imiter la force de la morsure sur un objet dur. Ils ont ensuite lancé une série de simulations pour voir comment la contrainte voyageait à travers la structure de la dent sous différentes conditions de traitement. Dans chaque scénario, la forme de la dent et la taille de l'ouverture percée au sommet étaient maintenues exactement identiques, garantissant que toute différence de contrainte soit causée uniquement par la quantité de pulpe retirée et par la manière dont l'espace résultant était rempli.

L'équipe a testé cinq situations différentes. Dans l'une d'elles, ils ont retiré toute la pulpe des deux racines et rempli l'espace avec de la gutta-percha standard, le matériau utilisé dans les traitements de canal traditionnels. Dans les quatre autres, ils n'ont traité qu'une seule des deux racines, laissant l'autre racine entièrement traitée comme point de référence constant. Pour la racine traitée, ils ont simulé trois profondeurs de retrait de la pulpe : une coupe superficielle juste au sommet, une coupe moyenne à mi-chemin de la racine, et une coupe profonde s'étendant plus bas. Crucialement, ils n'ont pas seulement rempli ces trous avec un seul bloc de matériau. Ils ont modélisé une réparation réaliste à deux couches : un mince cap de 2 millimètres d'un ciment biocompatible appelé MTA placé directement sur la pulpe restante, suivi d'un remplissage massif de résine composite pour sceller le reste de la dent. Ce détail était vital, car il empêchait la simulation d'être biaisée par les propriétés d'un seul matériau de remplissage.

Les résultats de ces simulations ont révélé un schéma clair et quelque peu surprenant. Le facteur le plus significatif dans la réduction de la contrainte au sein du col critique de la dent n'était pas la profondeur de l'extraction de la pulpe, mais simplement le fait qu'une partie de la pulpe vit soit laissée derrière elle ou non. Lorsque les chercheurs ont comparé les dents où une partie du tissu vivant était préservée par rapport aux dents où toute la pulpe avait été retirée, ils ont constaté que la contrainte dans la dentine était environ 11,6 à 12,4 % plus faible dans les dents avec une pulpe préservée. Plus précisément, les niveaux de contrainte dans les dents présentant tout tissu vital oscillaient entre 4,19 et 4,22 mégapascals, tandis que la dent sans aucun tissu vivant présentait une contrainte de 4,71 mégapascals.

Ce qui était peut-être plus frappant, c'est ce que les simulations n'ont pas montré. La profondeur du retrait de la pulpe n'a fait presque aucune différence sur les niveaux de contrainte. Que la pulpe ait été retirée de quelques millimètres ou de plusieurs millimètres plus profondément, la contrainte dans le col de la dent est restée pratiquement identique, variant de moins de 1 %. Cela suggère que l'avantage biomécanique provient de la présence du tissu vivant lui-même, plutôt que de la quantité spécifique de celui-ci. De plus, les chercheurs ont examiné d'autres parties de la dent, telles que la zone où les racines se divisent et l'extrémité de la racine, et n'ont trouvé aucun motif cohérent de changement de contrainte basé sur la profondeur du traitement. Dans chaque scénario, la contrainte la plus élevée enregistrée était toujours bien en dessous du point où la dentine de la dent se briserait réellement. La contrainte de pointe observée n'était que d'environ 11 % de la limite de résistance la plus basse rapportée pour la dentine, ce qui signifie que, lors de cette morsure unique et statique, aucun des traitements n'était proche de provoquer une fracture.

L'étude conclut que, dans le but de préserver la force mécanique du col de la dent, la décision de sauver n'importe quelle pulpe vit est bien plus importante que la profondeur précise du retrait. Bien que les simulations aient montré que le maintien de la pulpe réduisait la contrainte, les chercheurs ont noté qu'il s'agissait de modèles informatiques d'une seule morsure instantanée. Ils ont averti que les dents réelles font face à des années de mastication répétée et de fatigue, ce qui pourrait raconter une histoire différente. De plus, l'étude a maintenu la forme de la dent et le trou d'accès constants, ce qui signifie qu'elle ne pouvait pas rendre compte de la manière dont une technique de forage différente pourrait changer le résultat. Néanmoins, les conclusions offrent une direction claire pour comprendre la mécanique de ces traitements : le simple acte de préserver le noyau vivant de la dent semble être la clé pour réduire la contrainte, peu importe la quantité de ce noyau qui est laissée en place.