The governance gap in certified cancer centers: organisational autonomy between clinical and corporate governance
Cette étude révèle une lacune de gouvernance significative dans les centres de cancérologie certifiés en Allemagne, en Autriche et en Suisse, où une grande autonomie clinique et de gestion de la qualité coexiste avec une autonomie financière contrainte, suggérant que la certification stimule les normes cliniques mais ne parvient pas à garantir l'indépendance des ressources nécessaire à des soins durables.
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Dans le monde complexe de la santé moderne, le traitement du cancer est passé d'une tâche solitaire pour un médecin à un effort coordonné massif. Cela nécessite que des chirurgiens, des experts en radiothérapie et des oncologues médicaux travaillent ensemble de manière fluide, souvent au sein de grands systèmes hospitaliers. Pour garantir que ces équipes respectent des normes de soins élevées, l'Allemagne a établi un système de certification volontaire géré par la Société allemande du cancer. Ce système agit comme un sceau de qualité rigoureux, vérifiant qu'un hôpital possède l'équipement adéquat, les processus appropriés et les spécialistes nécessaires pour traiter les patients efficacement. Cependant, un hôpital est plus que son personnel médical ; c'est aussi une organisation qui doit gérer l'argent, embaucher des employés et prendre des décisions stratégiques. Bien que les règles de certification soient très spécifiques sur la manière dont les médecins doivent traiter les patients, elles disent très peu de choses sur la manière dont l'hôpital doit être géré ou sur qui détient le pouvoir de prendre des décisions. Cela crée une tension potentielle : un centre peut être excellent pour suivre les règles médicales mais éprouver des difficultés s'il manque de l'autorité nécessaire pour gérer les ressources permettant de faire fonctionner ces règles.
Des chercheurs de l'Université de Saint-Gall se sont mis en devoir de mesurer cette tension exacte. Ils voulaient savoir quelle liberté les centres de cancérologie certifiés ont réellement pour diriger leur propre affaire. Plus précisément, ils ont examiné l'« autonomie organisationnelle », qui est simplement la capacité d'un centre à faire ses propres choix concernant l'argent, le personnel, la technologie et la stratégie sans avoir besoin de la permission de l'administration principale de l'hôpital. L'équipe a interrogé les dirigeants de 177 centres certifiés en Allemagne, en Autriche et en Suisse, recueillant finalement des réponses détaillées de la part de 45 d'entre eux. Ils ont demandé à ces dirigeants d'évaluer leur indépendance dans sept domaines différents, créant un score pour voir où les centres étaient forts et où ils étaient faibles.
Les résultats ont révélé un déséquilibre frappant, un écart entre ce pour quoi les centres sont bons et ce qu'ils peinent à contrôler. L'étude a montré que ces centres jouissent d'une très grande liberté en ce qui concerne la gestion de la qualité. Ils peuvent décider de la manière d'organiser leurs soins aux patients, de la manière de former leur personnel et de surveiller leurs propres performances. En moyenne, leur score pour ce type de liberté était très élevé. Cependant, lorsqu'il s'agissait de l'autonomie financière, le tableau changeait complètement. Les centres avaient très peu de contrôle sur leurs propres budgets. Ils ne pouvaient pas décider facilement de la manière de dépenser l'argent, d'embaucher de nouveaux membres du personnel ou d'investir dans de nouvelles technologies sans l'approbation du plus grand hôpital. La différence entre leur grande liberté en matière de qualité et leur faible liberté en matière d'argent était le plus grand écart trouvé par les chercheurs. En fait, la capacité de gérer la qualité et la capacité de gérer l'argent étaient essentiellement sans rapport ; posséder l'une ne signifiait pas posséder l'autre.
Ce décalage crée une situation difficile pour les responsables de ces centres. Ils sont tenus responsables du maintien de normes élevées et de la réussite d'audits réguliers, mais ils manquent souvent du pouvoir de sécuriser les fonds nécessaires pour y parvenir. Les chercheurs ont constaté que ce problème n'était pas le même pour tous les hôpitaux. Les centres situés dans des hôpitaux universitaires, qui ont souvent accès à des subventions de recherche supplémentaires et à des financements académiques, disposaient de plus de liberté financière que les centres hospitaliers communautaires. De même, les centres de cancérologie les plus grands et les plus complets avaient tendance à disposer de plus d'argent pour travailler que les plus petits. Cependant, la manière dont un hôpital était dirigé — que ce soit par un seul patron ou par une équipe de dirigeants — ne semblait pas changer la quantité de liberté dont disposait réellement le centre de cancérologie. L'étude a identifié trois types distincts de centres basés sur leur liberté globale : un groupe ayant une grande liberté sur tous les plans, un groupe ayant une liberté modérée, et un petit groupe ayant une liberté très restreinte, bien que même le groupe le plus restreint conserve un contrôle solide sur sa gestion de la qualité.
Les chercheurs ont également écouté les commentaires ouverts des participants à l'enquête, qui dressaient un portrait clair de la lutte quotidienne. De nombreux dirigeants ont décrit une réalité frustrante où le travail de coordination des soins, de gestion des données et de garantie de la qualité ne génère aucun revenu direct, alors que les coûts de ce travail ne sont pas couverts par le financement principal de l'hôpital. Un dirigeant a résumé la situation simplement en déclarant qu'il n'y avait aucune autonomie du tout. L'étude suggère que le système actuel réussit à stimuler des soins médicaux de haute qualité grâce à des règles externes, mais qu'il laisse le côté financier de l'équation au hasard. Sans un moyen fiable de financer la coordination et la gestion qui permettent à ces centres de fonctionner, la durabilité à long terme de cette haute qualité de soins est menacée. Les auteurs concluent que si les normes médicales fonctionnent bien, la structure de gouvernance doit évoluer pour garantir que les personnes responsables de la qualité disposent également des ressources pour la délivrer.
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