Decentralised governance and health workforce resilience lessons from the COVID 19 pandemic in Nepal
Cette étude examine la réponse de l'effectif de santé du Népal à la pandémie de COVID-19 dans un contexte de décentralisation continue, révélant que si la réorganisation structurelle et les pénuries de ressources ont initialement entravé la prestation de services, la résilience adaptative des gestionnaires locaux et des travailleurs de première ligne a permis d'atténuer les défis grâce à l'embauche flexible et aux réseaux de soutien informels.
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Lorsqu'une crise soudaine frappe un système de santé, la ressource la plus critique n'est pas une nouvelle machine ou un médicament spécial, mais les personnes qui dispensent les soins. Pour qu'un système de santé survive à un choc comme une pandémie, il a besoin de trois choses : suffisamment de travailleurs pour gérer l'afflux de patients, la capacité de ces travailleurs à passer rapidement à de nouveaux rôles, et un soutien solide pour les maintenir en sécurité et motivés. Ces éléments forment l'épine dorsale de ce que les experts appellent la « résilience ». Dans de nombreux pays, le gouvernement gère ces travailleurs depuis un bureau central, mais dans certains endroits, la responsabilité est partagée avec des dirigeants locaux plus proches de la communauté. Ce changement, connu sous le nom de décentralisation, est destiné à permettre des réponses plus rapides et mieux adaptées aux besoins locaux. Cependant, lorsqu'une urgence massive survient alors qu'un pays est encore en train d'apprendre à partager le pouvoir, le système peut devenir confus. La question est de savoir si les dirigeants locaux ont la liberté et les ressources pour agir, ou s'ils sont laissés à attendre des instructions qui n'arrivent jamais.
Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de comprendre comment cela s'est déroulé au Népal durant la première année de la pandémie de COVID-19. À l'époque, le Népal était au milieu d'un changement structurel majeur, passant d'un gouvernement central unique à un système à trois niveaux comprenant les niveaux fédéral, provincial et local. Cette transition était encore nouvelle et non testée lorsque le virus est arrivé. Les chercheurs, travaillant à travers la capitale, une capitale provinciale et deux villes locales, ont examiné les documents gouvernementaux de 2020 et ont interviewé vingt-deux personnes clés impliquées dans la gestion de la santé. Ils voulaient voir si le nouveau système aidait ou entravait la réponse, en examinant spécifiquement comment les travailleurs de la santé étaient embauchés, déplacés et soutenus. Leurs conclusions révèlent l'histoire d'un système éprouvé par la confusion, mais sauvé par la détermination pure des gestionnaires locaux et du personnel de première ligne qui se sont mobilisés lorsque la machinerie officielle s'est enrayée.
Le défi central était une grave pénurie de personnel, un problème aggravé par la réorganisation en cours. Avant la pandémie, des milliers d'emplois gouvernementaux étaient en suspens alors que les employés étaient redistribués entre les nouveaux niveaux de gouvernement. Lorsque le virus a frappé, le gouvernement national a rapidement élaboré des plans pour embaucher des milliers de nouveaux travailleurs pour des tâches telles que le traçage des contacts et la gestion des centres de quarantaine. Cependant, ces plans sont restés largement sur le papier. Les gouvernements locaux et provinciaux, qui étaient censés gérer ces embauches, se sont retrouvés sans directives claires sur la manière de recruter ou de payer ce personnel supplémentaire. Dans de nombreux endroits, les postes qui devaient être pourvus étaient encore vacants. Les chercheurs ont constaté que si le gouvernement national avait l'autorité pour gérer les salaires, les gouvernements locaux avaient le pouvoir d'embaucher des travailleurs temporaires, mais qu'ils manquaient souvent de budget ou de règles claires pour le faire efficacement. En conséquence, les établissements de santé fonctionnaient avec beaucoup moins de personnel que nécessaire, laissant les services de routine et les réponses à la pandémie en sous-effectif.
Malgré ces lacunes structurelles, le système ne s'est pas effondré, principalement grâce à la flexibilité dont ont fait preuve les personnes sur le terrain. Les travailleurs de santé de première ligne, déjà très sollicités, ont assumé plusieurs rôles sans plainte. Ils ont travaillé de longues heures, ont renoncé à leurs congés annuels et ont même couvert les gardes de collègues malades ou en isolement. Les gestionnaires locaux ont également fait preuve d'une adaptabilité remarquable. Lorsqu'ils ne pouvaient pas attendre les instructions fédérales, ils ont utilisé la liberté limitée dont ils disposaient pour déplacer le personnel des hôpitaux ayant un surplus de travailleurs vers ceux qui étaient en manque de personnel. Ils ont créé des postes temporaires et ont trouvé des moyens de maintenir les services opérationnels. Cette flexibilité n'était pas le résultat d'un plan parfait, mais plutôt d'un effort réactif pour faire face à une situation où les règles officielles étaient floues. Les travailleurs ont essentiellement comblé le vide laissé par la bureaucratie lente, démontrant que l'engagement humain peut parfois compenser les faiblesses systémiques.
Cependant, l'absence d'un système fluide et bien connecté signifiait que le soutien pour ces travailleurs était souvent retardé ou totalement absent. Le gouvernement national a émis des directives pour les équipements de protection individuelle, les indemnités de risque et le soutien à la santé mentale, mais celles-ci sont rarement parvenues au niveau local à temps. Dans les premiers mois, de nombreux travailleurs de la santé ont signalé ne pas avoir de masques ou de désinfectants, et certains ont été contraints d'acheter leurs propres fournitures car les gouvernements locaux n'avaient pas le budget pour les acheter rapidement. De même, bien que des politiques existaient pour verser une rémunération supplémentaire à ceux travaillant avec le virus, de nombreux travailleurs ne l'ont jamais reçue, ou elle est arrivée si tard qu'elle a semblé être une réflexion après coup. Les chercheurs ont noté que les membres de la communauté traitaient parfois les travailleurs de la santé avec peur et discrimination, les considérant comme des porteurs de la maladie, et bien que le gouvernement ait fini par prendre des mesures pour stopper cela, l'isolement initial a pesé lourdement sur le moral.
La découverte la plus frappante fut la manière dont les travailleurs de la santé se sont auto-formés lorsque la formation officielle ne parvient pas à les atteindre. Le centre de formation national possédait le matériel pour enseigner à des milliers de travailleurs comment gérer le virus, mais il ne pouvait former qu'une infime fraction d'entre eux à temps. Au lieu d'attendre une classe formelle, de nombreux travailleurs se sont tournés vers Internet, regardant des vidéos et lisant des publications sur les réseaux sociaux pour apprendre à utiliser les équipements de protection ou à tracer les contacts. Cette autonomie a comblé une lacune critique, mais elle a également mis en évidence une dépendance dangereuse aux réseaux informels plutôt qu'à un système officiel robuste. Les chercheurs ont observé que, si les équipes locales ont réussi à maintenir les services opérationnels, elles l'ont fait par improvisation, souvent sans avoir une vision complète de ce que le gouvernement national prévoyait.
L'étude conclut que l'expérience du Népal offre une leçon claire pour l'avenir : un système décentralisé possède un grand potentiel pour répondre rapidement aux besoins locaux, mais seulement si les connexions entre les différents niveaux de gouvernement sont fortes et claires. Pendant la pandémie, la nouvelle structure a créé de la confusion et des retards qui ont laissé les dirigeants locaux et les travailleurs chercher leurs marques. La résilience manifestée par le personnel de santé a été impressionnante, mais c'était une résilience née de la nécessité plutôt que de la préparation. Les chercheurs suggèrent que pour qu'un système soit véritablement prêt pour la prochaine crise, il doit garantir que les gestionnaires locaux disposent non seulement de l'autorité d'agir, mais aussi des directives, du financement et du soutien clairs pour le faire efficacement. Sans ces fondations, le fardeau retombera toujours sur les individus en première ligne qui, malgré tous leurs efforts, ne peuvent être attendus pour réparer un système défaillant par eux-mêmes.
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