Decentralised governance and health workforce resilience lessons from the COVID 19 pandemic in Nepal
本研究は、進行中の分権化の最中における新型コロナウイルス感染症パンデミックに対するネパールの保健医療従事者の対応を検証しており、構造的な再編と資源不足が当初はサービス提供を阻害した一方で、現地の管理者や最前線の労働者の適応的なレジリエンスが、柔軟な採用や非公式な支援ネットワークを通じて課題の軽減に寄与したことを明らかにしている。
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医療システムに突発的な危機が襲ったとき、最も重要な資源は新しい機械や特別な薬ではなく、ケアを提供する「人」である。パンデミックのような衝撃を医療システムが生き抜くためには、3つのことが必要となる。すなわち、急増する患者に対応できる十分な数の労働者、それらの労働者が迅速に新しい役割へと移行できる能力、そして彼らの安全を守りモチベーションを維持するための強力な支援である。これらの要素は、専門家が「レジリエンス（回復力）」と呼ぶものの根幹を成している。多くの国では、政府が中央事務局からこれらの労働者を管理しているが、場所によっては、地域社会に近い現地のリーダーと責任を共有していることもある。この「分権化」と呼ばれる移行は、より迅速かつ地域ニーズに即した対応を可能にすることを目的としている。しかし、国が権限の共有方法を学んでいる最中に大規模な緊急事態が発生すると、システムは混乱に陥ることがある。問題は、現地のリーダーに動くための自由と資源があるのか、それとも、決して届くことのない指示を待ち続ける状況に置かれているのか、ということである。
研究チームは、新型コロナウイルス感染症のパンデミックにおける最初の1年間、ネパールでどのような展開があったのかを理解するために調査を行った。当時、ネパールは単一の中央政府から、連邦、州、そして地方自治体の3層構造へと移行するという、大規模な構造改革の真っ只中にあった。この移行は、ウイルスが到来した時点ではまだ新しく、試されていない状態であった。首都、州都、および2つの地方都市で活動した研究者たちは、2020年の政府文書を精査し、保健管理に携わる22人の主要な人物にインタビューを行った。彼らは、新しいシステムが対応を助けたのか、あるいは妨げたのかを、特に保健従事者の採用、配置転換、および支援の観点から検証しようとした。彼らの調査結果は、公式の仕組みが停滞する中で、現場のマネージャーや最前線のスタッフたちの並外れた決意によって救われた、混乱に苛まれたシステムの物語を明らかにしている。
中心的な課題は、深刻な人員不足であり、これは進行中の組織再編によってさらに悪化した。パンデミック以前、従業員が新しい政府レベル間で入れ替わる中で、数千もの政府の職位が宙に浮いた状態にあった。ウイルスが発生すると、国家政府は接触者追跡や隔離センターの運営などのための数千人の新規雇用計画を迅速に策定した。しかし、これらの計画の多くは、単なる書面上のものにとどまった。雇用を管理すべき地方および州政府は、追加のスタッフをどのように採用し、どのように支払うべきかについての明確なガイダンスがない状態に陥った。多くの場所で、埋められるはずだったポストは空席のままだった。研究者によると、国家政府には給与を管理する権限があったが、地方政府には臨時職員を雇う権限があったものの、それを効果的に行うための予算や明確なルールが欠けていることが多かった。その結果、医療施設は必要とされる人数よりもはるかに少ない人数で運営され、日常的なサービスとパンデミックへの対応の両方が人員不足となった。
こうした構造的な欠陥にもかかわらず、システムは崩壊しなかった。それは主に、現場の人々が見せた柔軟性によるものであった。すでに限界まで酷使されていた最前線の保健従事者たちは、不平を言うことなく複数の役割をこなした。彼らは長時間働き、年次休暇を返上し、同僚が病気になったり隔離されたりした場合にはそのシフトまでカバーした。現地のマネージャーたちもまた、驚くべき適応力を示した。彼らは連邦政府からの指示を待つことができなかったため、自身に与えられた限られた自由を利用して、スタッフが余っている病院から不足している病院へとスタッフを移動させた。彼らは一時的な職ポストを作成し、サービスを継続させる方法を見出した。この柔軟性は、完璧な計画の結果ではなく、公式のルールが不明確な状況に対処するための、反応的な努力によるものであった。労働者たちは、実質的に、遅々として進まない官僚機構が残した空白を埋めたのであり、人間の献身が時にはシステム上の弱点を補完できることを証明したのである。
しかし、スムーズでよく連携されたシステムが欠けていたため、これらの労働者への支援はしばしば遅れるか、あるいは完全に欠落していた。国家政府は、個人用防護具（PPE）、リスク手当、およびメンタルヘルス支援に関するガイドラインを発行したが、これらが地方レベルに間に合って届くことは稀であった。初期の数ヶ月間、多くの保健従事者がマスクや消毒液を持っていないと報告しており、地方政府が迅速に購入するための予算を持っていなかったために、自費で購入せざるを得ない人々もいた。同様に、ウイルスを扱う人々に対して追加の手当を支払う政策は存在していたものの、多くの労働者はそれを受け取れなかったか、あるいは受け取れたとしてもあまりに遅すぎたため、後付けの配慮のように感じられた。研究者によれば、地域住民が保健従事者を病気の媒介者として恐れ、差別することもあり、政府は最終的にこれを阻止する措置を講じたものの、初期の孤立は士気に大きな影響を与えた。
最も印象的な発見は、公式のトレーニングが届かない中で、保健従事者がいかに自学自習したかという点であった。国のトレーニングセンターには、数千人の労働者にウイルスへの対処法を教える教材があったが、制限された時間内に訓練できたのはごく一部であった。正式なクラスを待つ代わりに、多くの労働者はインターネットを活用し、動画を見たりSNSの投稿を読んだりすることで、防護具の使い方や接触者追跡の方法を学んだ。この自立心は決定的なギャップを埋めたが、それは同時に、強固な公式システムではなく、非公式なネットワークへの危険な依存を浮き彫りにした。研究者たちは、現地のチームがなんとか灯を消さずに（業務を継続し）いたものの、それは国家政府が意図している全体像を知ることなく、即興で行われていたことを観察した。
この研究は、ネパールの経験から明確な教訓を導き出している。すなわち、分権化されたシステムは、地域ニーズに迅速に応える大きな潜在能力を持っているが、それは政府の異なるレベル間のつながりが強く、明確である場合に限られるということである。パンデミックの間、新しい構造は混乱と遅延を生み出し、地方のリーダーや労働者が足場を固めるのを困難にした。保健医療に従事する人々の示したレジリエンスは素晴らしいものであったが、それは準備に基づくものではなく、必要に迫られたものであった。研究者たちは、システムが真に次の危機に備えるためには、現地のマネージャーが行動するための権限だけでなく、明確なガイダンス、資金、そして支援も確実に持てるようにしなければならないと提言している。これらの基盤がなければ、その負担は常に、たとえ最善を尽くしたとしても、壊れたシステムを自分たちだけで修復することはできない現場の個人に重くのしかかり続けることになる。
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