Economic and livelihood conditions of women community health workers in Ethiopia: implications for workforce sustainability—a mixed-methods study

Dans de nombreuses parties du monde, la santé d'une communauté repose largement sur les femmes locales qui agissent comme la première ligne de défense contre la maladie. Ces femmes, souvent des voisines et des mères elles-mêmes, visitent les foygens pour partager des connaissances sur l'hygiène, suivre les grossesses et guider les familles vers les cliniques. En Éthiopie, ce système est vaste et vital, connectant des millions de personnes aux soins de base. Pourtant, pour les femmes qui occupent ces fonctions, leur travail s'inscrit dans un réseau complexe de la vie quotidienne. Elles ne sont pas seulement des agents de santé ; elles sont aussi agricultrices, commerçantes, mères et épouses. Leur capacité à continuer de se présenter pour leur communauté dépend de leur capacité à nourrir également leurs propres familles, à gérer les dettes du ménage et à naviguer dans les marchés locaux. Comprendre comment ces pressions économiques s'entrecroisent avec leurs devoirs de santé est crucial. Si une femme ne peut pas se permettre d'acheter de la nourriture ou risque de perdre sa maison à cause du remboursement d'un prêt, sa capacité à servir ses voisins est menacée. Cette réalité soulève une question fondamentale : comment les luttes financières et les stratégies de survie quotidienne de ces femmes façonnent-elles le système de santé qu'elles soutiennent ?

Une nouvelle étude s'est donné pour mission de cartographier ce paysage invisible dans trois régions distinctes d'Éthiopie : l'Amhara, l'Oromia et la Somali. Les chercheurs voulaient voir au-delà des postes de santé et pénétrer dans les cuisines, les champs et les étals de marché où vivent ces femmes. Ils ont posé une question simple mais profonde : que faut-il pour qu'une femme puisse maintenir son travail d'agent de santé communautaire lorsqu'elle est également responsable du maintien à flot de son foyer ? L'équipe ne s'est pas contentée de compter des chiffres ; elle a écouté des histoires. Ils ont combiné une enquête auprès de 516 femmes avec des conversations approfondies impliquant des chefs de communauté, des représentants bancaires et les femmes elles-mêmes. L'objectif était de comprendre la résilience économique de ces travailleuses — essentiellement, leur capacité à faire face aux chocs financiers et à sécuriser leurs moyens de subsistance tout en accomplissant des tâches de santé non rémunérées ou mal rémunérées.

Les résultats révèlent le portrait de femmes économiquement actives mais souvent piégées par des contraintes serrées. Environ deux tiers des femmes interrogées menaient une forme d'activité génératrice de revenus parallèlement à leur travail de santé. Dans la région de l'Amhara, près de 80 % de ces femmes pratiquaient l'agriculture ou l'élevage. Dans la région de la Somali, où le paysage est plus aride et où les gens se déplacent avec leurs troupeaux, le commerce et les petites entreprises étaient plus courants. Malgré cette agitation, l'accès aux services bancaires formels restait faible. Seulement environ 39 % des femmes possédaient un compte d'épargne dans une banque. Bien que beaucoup épargnent de l'argent, elles le font souvent de manière informelle, par exemple en gardant des espèces à la maison ou en rejoignant de petits groupes d'épargne rotatifs avec des voisines. Emprunter de l'argent auprès d'institutions formelles était encore plus rare, moins d'une femme sur cinq ayant contracté un prêt au cours des deux dernières années.

Les raisons de cette hésitation ne sont pas un manque d'ambition, mais une peur profonde du risque. Les chercheurs ont constaté que la décision d'emprunter est rarement prise par une femme seule. Dans de nombreux ménages, un mari ou un membre de la famille doit approuver un prêt, et la peur de faire défaut est un fardeau pesant. Dans certains modèles de prêt, si une personne d'un groupe ne parvient pas à rembourser, les autres doivent couvrir la dette. Cette « responsabilité conjointe » crée une pression sociale qui décourage de nombreuses femmes de prendre le risque, même lorsqu'elles ont de bonnes idées commerciales. Une femme de l'étude a expliqué que si son mari pouvait accepter un prêt pour engraisser du bétail, il ne soutiendrait pas un prêt de groupe car le risque de perdre de l'argent ensemble était trop élevé. Les femmes ne cherchent pas à éviter la finance ; elles évitent les pièges financiers qui pourraient déstabiliser leurs familles.

Les différences régionales étaient marquées et reflétaient le mode de vie local. Les femmes de la région de l'Amhara étaient plus susceptibles d'avoir des comptes bancaires et de s'engager dans des services financiers formels par rapport à leurs homologues de la région de la Somali, où l'accès aux marchés et aux banques est plus difficile. Dans la Somali, les défis étaient aggravés par la nécessité de parcourir de longues distances avec le bétail et par la volatilité des marchés locaux. Une femme peut vouloir vendre du grain ou acheter de la nourriture pour animaux, mais si le prix de la nourriture grimpe ou si la route est impraticable, son activité stagne. L'étude a montré que pour ces femmes, avoir de l'argent ne suffit pas ; elles ont besoin d'un accès fiable aux marchandises, à des prix équitables et à une chaîne d'approvisionnement qui fonctionne. Sans cela, un prêt peut devenir un fardeau plutôt qu'un outil de croissance.

Les chercheurs ont également identifié que le temps dont disposent ces femmes est une ressource rare. Leur travail de santé est compressé entre la garde des enfants, la cuisine, le nettoyage et l'entretien des animaux. Ce « travail non rémunéré » limite les heures qu'elles peuvent consacrer à des activités génératrices de revenus. Par conséquent, les moyens de subsistance les plus réussis pour ces femmes sont souvent ceux qui peuvent être pratiqués près de la maison, comme l'élevage de poules ou la vente de petits articles ménagers. L'étude suggère que les produits financiers conçus pour ces femmes doivent s'adapter à leur réalité. Un calendrier de remboursement rigide exigeant des paiements quotidiens pourrait échouer, tandis qu'un produit d'épargne permettant de constituer un petit filet de sécurité au fil du temps pourrait être plus efficace.

Crucialement, l'étude ne prétend pas avoir résolu le problème de la rétention de ces agents de santé. Les chercheurs ont pris soin de noter qu'ils n'ont pas mesuré si de meilleures conditions économiques entraînaient de meilleurs résultats de santé ou des carrières plus longues pour ces femmes. Au lieu de cela, ils ont fourni une carte claire des obstacles. Ils ont trouvé que les vies économiques de ces femmes sont profondément entrelacées avec leurs rôles de santé. On ne peut pas réparer le système de santé sans traiter l'économie domestique. L'étude plaide contre une approche « universelle », où une solution financière unique est appliquée à chaque région. Ce qui fonctionne pour une agricultrice en Amhara peut ne pas fonctionner pour une commerçante en Somali.

L'article conclut que soutenir ces femmes nécessite un changement de perspective. Les politiques ne devraient pas seulement offrir des prêts ; elles devraient s'appuyer sur les habitudes d'épargne que les femmes possèdent déjà et les protéger des dettes risquées. Les stratégies de soutien doivent inclure l'accès aux marchés, des approvisionnements fiables et des arrangements de travail flexibles qui respectent leurs responsabilités domestiques. Les chercheurs proposent quatre « profils » différents de femmes basés sur leurs comportements économiques : celles qui sont prudentes et préfèrent une croissance lente, celles qui sont mobiles et axées sur le bétail, celles qui privilégient la sécurité du ménage avant tout, et celles qui sont désireuses d'étendre leurs entreprises. Ce ne sont pas des cases rigides, mais des manières de comprendre les différents besoins au sein du groupe.

En fin de compte, cette étude souligne que la durabilité du système de santé communautaire de l'Éthiopie dépend du bien-être économique des femmes qui le dirigent. En comprenant les peurs financières spécifiques, les barrières du marché et la dynamique des ménages auxquelles ces femmes sont confrontées, les décideurs politiques peuvent concevoir de meilleurs systèmes de soutien. La voie à suivre n'est pas une simple injection de liquidités, mais un alignement réfléchi des outils financiers avec les vies complexes et réelles des femmes qui maintiennent la communauté en bonne santé.