Reducing Severe Postoperative Pain as a Health System Quality Indicator: Implementation of a Closed-loop Monitoring System

एक अस्पताल की कल्पना केवल एक ऐसी जगह के रूप में न करें जहाँ डॉक्टर टूटी हुई हड्डियों को ठीक करते हैं या खराब ऊतकों को निकालते हैं, बल्कि इसे एक विशाल, हलचल भरे ऑर्केस्ट्रा (वाद्यवृंद) के रूप में देखें। लंबे समय तक, लक्ष्य केवल यह सुनिश्चित करना था कि संगीत रुकना नहीं चाहिए—यानी मरीज सर्जरी से जीवित बच जाएं। लेकिन हाल ही में, संगीतकारों और कंडक्टरों दोनों ने महसूस किया कि केवल जीवित रहना ही काफी नहीं है; संगीत का अच्छा सुनाई देना भी जरूरी है। सर्जरी की दुनिया में, वह "अच्छा संगीत" यह है कि ऑपरेशन के बाद मरीज कैसा महसूस करता है, विशेष रूप से उसका दर्द।

वर्षों से, संगीत को जांचने का मानक तरीका यह पूछना था, "1 से 10 के पैमाने पर, आपको कितना दर्द हो रहा है?" इसे न्यूमेरिकल रेटिंग स्केल (NRS) कहा जाता है। यह एक गायक से पूछने जैसा है, "आप कितनी जोर से गा रहे हैं?" लेकिन समस्या यह है: सिर्फ इसलिए कि एक गायक कहता है कि वह तेज आवाज में गा रहा है, इसका मतलब यह नहीं है कि पूरा ऑर्केस्ट्रा सुर में है। कई अस्पतालों में यह सवाल तो पूछा जा रहा था, लेकिन वे वास्तव में संगीत को ठीक करने के लिए उत्तरों का उपयोग नहीं कर रहे थे। वे नोट्स (स्वर) तो इकट्ठा कर रहे थे, लेकिन नया गाना नहीं लिख रहे थे। यह अध्ययन स्वास्थ्य विज्ञान के एक विशिष्ट क्षेत्र में गहराई से उतरता है जिसे "हेल्थ सर्विसेज रिसर्च" कहा जाता है, जो मूल रूप से इस बात का अध्ययन है कि अस्पतालों को बेहतर ढंग से कैसे चलाया जाए, न कि केवल बेहतर सर्जरी कैसे की जाए। मुख्य विचार यह है कि यदि आप गंभीर दर्द को रोकना चाहते हैं, तो आप केवल डॉक्टर के अंतर्ज्ञान (gut feeling) पर भरोसा नहीं कर सकते; आपको एक ऐसी प्रणाली की आवश्यकता है जो दर्द को एक स्कोरबोर्ड की तरह ट्रैक करे, परेशानी वाले स्थानों की पहचान करे, और टीम को अपनी धुन बदलने के लिए मजबूर करे।

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द ग्रेट पेन स्कोरबोर्ड एक्सपेरिमेंट (दर्द का महान स्कोरबोर्ड प्रयोग)

तो, एक अस्पताल को दर्द को अनदेखा करने से कैसे रोका जाए? पेकिंग यूनिवर्सिटी थर्ड हॉस्पिटल की टीम ने एक "क्लोज्ड-लूप" (बंद लूप) निगरानी प्रणाली बनाने का निर्णय लिया। इसे दर्द के लिए एक स्मार्ट थर्मोस्टेट की तरह समझें। आमतौर पर, एक थर्मोस्टेट केवल तापमान को मापता है और शायद ठंड होने पर ही हीटिंग चालू करता है। लेकिन एक क्लोज्ड-लूप सिस्टम अधिक स्मार्ट होता है: यह तापमान को मापता है, हीटिंग सिस्टम को बताता है कि उसे ठीक-ठीक क्या करना है, यह जांचता है कि क्या कमरा गर्म हुआ, और फिर मैनेजर को रिपोर्ट करता है कि क्या कमरा अभी भी ठंडा है।

इस अध्ययन में, "तापमान" था गंभीर दर्द। शोधकर्ताओं ने एक नया मीट्रिक बनाया जिसे डेज़ विद सीवियर पेन (DSP) कहा गया। उन्होंने एक "DSP दिन" को किसी भी ऐसे एकल दिन के रूप में परिभाषित किया जहाँ रोगी ने 1-से-10 के पैमाने पर 7 या उससे अधिक का दर्द स्कोर बताया हो। केवल एक मरीज को देखने के बजाय, उन्होंने पूरे अस्पताल को देखा, और एक "DSP अनुपात" की गणना की। यह हर 1,000 अस्पताल के दिनों में से कितने दिन गंभीर दर्द में बीते, इसे गिनने जैसा है।

सेटअप
अगस्त 2022 से, अस्पताल ने 10 सर्जिकल विभागों (जैसे ऑर्थोपेडिक्स, स्पोर्ट्स मेडिसिन और जनरल सर्जरी) में एक सख्त नया नियम लागू किया। नर्सों को सर्जरी के दिन और अगले तीन दिनों तक प्रत्येक सर्जिकल रोगी से उनका दर्द स्कोर पूछना अनिवार्य था। इस डेटा को एक कंप्यूटर सिस्टम में फीड किया गया जो हर महीने DSP अनुपात की गणना करता था।

यहीं पर "क्लोज्ड-लूप" का जादू हुआ। हर महीने, अस्पताल प्रशासन विभाग के नेताओं को एक रिपोर्ट सौंपता था। यह केवल नंबरों की सूची नहीं थी; यह एक "रिपोर्ट कार्ड" था। यदि किसी विभाग का दर्द अनुपात अधिक था, तो रिपोर्ट कहती थी, "हे, आपका कमरा बहुत ठंडा है; इसे ठीक करें।" फार्मेसी टीम ने भी इसमें हस्तक्षेप किया, जो ऑर्केस्ट्रा के वाद्य यंत्र मरम्मत दल की तरह काम करती थी। उन्होंने डॉक्टरों को दिखाया कि वे कितने दर्द निवारक (painkillers) का उपयोग कर रहे हैं और उन्हें गैर-ओपिओइड दवाओं (जैसे NSAIDs) का अधिक उपयोग करने और मजबूत ओपिओइड (जैसे मॉर्फिन) का कम उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित किया, जिसका लक्ष्य एक "मल्टीमॉडल" दृष्टिकोण अपनाना था—यानी केवल एक भारी हथौड़े के बजाय दर्द को रोकने के लिए विभिन्न उपकरणों के मिश्रण का उपयोग करना।

परिणाम: वॉल्यूम को कम करना
प्रयोग एक वर्ष तक चला, जिसमें 7,33,000 से अधिक रोगी-दिनों के डेटा का विश्लेषण किया गया। परिणाम ऐसे थे जैसे एक शोर वाले कमरे में अचानक शांति छा गई हो।

• बड़ी गिरावट: इससे पहले कि सिस्टम पूरी तरह से काम करता, अस्पताल-व्यापी DSP अनुपात 6.93‰ (यानी हर 1,000 रोगी दिनों में लगभग 7 गंभीर दर्द के दिन) था। जुलाई 2023 तक, वह संख्या घटकर 2.475‰ रह गई। यह गंभीर दर्द के दिनों में 64% की कमी है।
• समय (Timing): सबसे बड़े सुधार ठीक उसी समय हुए जब उनकी सबसे अधिक आवश्यकता थी। सर्जरी के दिन, गंभीर दर्द के दिन 230 से घटकर 64 रह गए। सर्जरी के पहले दिन, वे 147 से गिरकर 57 हो गए।
• दवा में बदलाव: टीम ने दर्द के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले "सामग्रियों" में भी बदलाव देखा। NSAIDs (गैर-ओपिओइड दर्द निवारक) का उपयोग 23% (1.81 से 2.23 DDDs प्रति व्यक्ति प्रति दिन) बढ़ गया। इस बीच, ओपिओइड (मजबूत दर्द निवारक) का उपयोग 15% (11.04 mg से 9.41 mg ओरल मॉर्फिन इक्विवेलेंट प्रति व्यक्ति प्रति दिन) कम हो गया। यह सुझाव देता है कि अस्पताल ने सफलतापूर्वक भारी-भरकम दवाओं पर अत्यधिक निर्भर रहने के बजाय विभिन्न हल्के उपकरणों के मिश्रण का उपयोग करने की ओर रुख किया।

कौन अभी भी पीड़ित था?
सुधारों के बावजूद, स्कोरबोर्ड ने दिखाया कि कौन संघर्ष कर रहा था। दर्द के "हॉट स्पॉट्स" थे:

• स्पोर्ट्स मेडिसिन और ऑर्थोपेडिक्स: इन विभागों में उच्चतम दर्द अनुपात था, संभवतः इसलिए क्योंकि टूटी हुई हड्डी या मरम्मत किए गए जोड़ को हिलाना अविश्वसनीय रूप से दर्दनाक होता है।
• विशिष्ट सर्जरी: शोल्डर जॉइंट सर्जरी, थोरैसिक स्पाइन सर्जरी और हिप सर्जरी में उच्चतम DSP अनुपात था।
• जनसांख्यिकी (Demographics): दिलचस्प बात यह है कि अन्य लोगों की तुलना में पुरुष रोगियों और 20 वर्ष से कम उम्र के लोगों में गंभीर दर्द के दिनों की दर अधिक थी।

सिस्टम ने क्या नहीं किया (और क्या यह सिद्ध नहीं कर पाया)
यह जानना महत्वपूर्ण है कि इस अध्ययन ने क्या नहीं किया। लेखक सावधानी बरतते हुए कहते हैं कि उन्होंने यह सिद्ध नहीं किया कि स्कोरबोर्ड ने ही दर्द को दूर किया। क्योंकि उन्होंने दर्द की निगरानी और दवा के दिशा-निर्देशों को एक साथ बदला, वे निश्चित रूप से नहीं कह सकते कि क्या यह केवल स्कोरबोर्ड ने किया, या नए दवा नियमों ने किया, या डॉक्टर केवल इसलिए बेहतर हो गए क्योंकि उन पर नज़र रखी जा रही थी। यह कहने जैसा है कि, "हमने इंजन ठीक किया और तेल भी बदला, और कार अब तेज़ चल रही है," बिना यह जाने कि किस हिस्से ने सबसे अधिक काम किया।

साथ ही, यह एक एकल अस्पताल का अध्ययन था। हालांकि परिणाम शानदार दिखते हैं, लेखक सुझाव देते हैं कि अन्य अस्पतालों को अपने स्वयं के "ऑर्केस्ट्रा" के अनुरूप इस प्रणाली को बदलने की आवश्यकता हो सकती है। उन्होंने यह भी नोट किया कि उन्होंने यह नहीं मापा कि सर्जरी के बाद मरीज कितनी अच्छी तरह चल सकते थे या कार्य कर सकते थे, केवल यह मापा कि उन्हें कितना दर्द हुआ। भविष्य के अध्ययनों को उन टुकड़ों को भी इस पहेली में जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है।

निष्कर्ष (Takeaway)
यह पेपर सुझाव देता है कि जब आप दर्द प्रबंधन को एक डेटा-संचालित गुणवत्ता परियोजना की तरह देखते हैं—इसे मापना, इसकी रिपोर्ट करना और टीमों को जवाबदेह ठहराना—तो आप एक बड़ा अंतर ला सकते हैं। दर्द के स्कोर को एक स्कोरबोर्ड में बदलकर जिसे सभी देख सकें, अस्पताल दर्द के दिनों को लगभग दो-तिहाई कम करने और मजबूत ओपिओइड पर अत्यधिक निर्भरता से बचने में सफल रहा। यह एक याद दिलाता है कि कभी-कभी, उपचार का सबसे अच्छा तरीका केवल एक नई दवा नहीं, बल्कि दर्द झेल रहे लोगों पर ध्यान देने के लिए एक बेहतर प्रणाली होती है।