Reducing Severe Postoperative Pain as a Health System Quality Indicator: Implementation of a Closed-loop Monitoring System

Stel je een ziekenhuis niet alleen voor als een plek waar artsen gebroken botten repareren of slecht weefsel verwijderen, maar als een gigantisch, bruisend orkest. Lange tijd was het doel simpelweg om ervoor te zorgen dat de muziek niet stopte—dat patiënten hun operaties overleefden. Maar onlangs realiseerden muzikanten en dirigenten zich dat overleven alleen niet genoeg is; de muziek moet ook goed klinken. In de wereld van de chirurgie is die "goede klank" hoe een patiënt zich na de operatie voelt, specifiek hun pijn.

Jarenlang was de standaardmanier om de muziek te controleren door de patiënt te vragen: "Op een schaal van 1 tot 10, hoeveel pijn heeft u?" Dit wordt de Numerieke Beoordelingsschaal (NBS) genoemd. Het is alsof je een zanger vraagt: "Hoe hard zing je?" Maar hier is het probleem: alleen omdat een zanger zegt dat hij hard zingt, betekent dat nog niet dat het hele orkest zuiver is. Veel ziekenhuizen stelden de vraag wel, maar gebruikten de antwoorden niet echt om de muziek te verbeteren. Ze verzamelden de noten, maar schreven geen nieuw lied. Deze studie duikt in een specifiek hoekje van de gezondheidswetenschappen genaamd "health services research", wat in feite de studie is naar hoe ziekenhuizen beter kunnen draaien, niet alleen hoe ze beter operaties uitvoeren. Het grote idee hier is dat als je hevige pijn wilt stoppen, je niet alleen kunt vertrouwen op het onderbuikgevoel van een arts; je hebt een systeem nodig dat de pijn bijhoudt als een scorebord, de probleemgebieden opspoort en het team dwingt om van toon te veranderen.

---

Het Grote Pijn-Scorebord Experiment

Dus, hoe voorkom je dat een ziekenhuis pijn negeert? Het team van het Peking University Third Hospital besloot een "closed-loop" monitoringsysteem te bouwen. Denk hierbij aan een slimme thermostaat voor pijn. Normaal gesproken meet een thermostaat alleen de temperatuur en zet hij misschien de verwarming aan als het koud is. Maar een closed-loop systeem is slimmer: het meet de temperatuur, vertelt het verwarmingssysteem precies wat het moet doen, controleert of de kamer warmer is geworden, en rapporteert vervolgens aan de manager als de kamer nog steeds ijskoud is.

In deze studie was de "temperatuur" de hevige pijn. De onderzoekers creëerden een nieuwe metriek genaamd Days with Severe Pain (DSP) (Dagen met Hevige Pijn). Ze definieerden een "DSP-dag" als elke dag waarop een patiënt een pijnscore van 7 of hoger rapporteerde op die schaal van 1 tot 10. In plaats van alleen naar één patiënt te kijken, keken ze naar het hele ziekenhuis en berekenden ze een "DSP-ratio". Dit is als het tellen van hoeveel dagen van elke 1.000 ziekenhuisdagen werden doorgebracht met hevige pijn.

De Opzet
Vanaf augustus 2022 voerde het ziekenhuis een strikte nieuwe regel in binnen 10 chirurgische afdelingen (zoals Orthopedie, Sportgeneeskunde en Algemene Chirurgie). Verpleegkundigen moesten elke chirurgische patiënt vragen naar hun pijnscore op de dag van de operatie en tijdens de daaropvolgende drie dagen. Deze gegevens werden ingevoerd in een computersysteem dat elke maand de DSP-ratio berekende.

Hier gebeurde de "closed-loop" magie. Elke maand overhandigde de ziekenhuisadministratie een rapport aan de afdelingsleiders. Het was niet zoma een lijst met cijfers; het was een "rapportcijfer". Als een afdeling een hoge pijnratio had, zei het rapport: "Hé, je kamer is te koud; los het op." Het farmaceutische team trad ook in als de reparatieploeg van de instrumenten van het orkest. Zij lieten de artsen zien hoeveel pijnstillers ze gebruikten en moedigden hen aan om meer niet-opioïde medicijnen (zoک NSAID's) te gebruiken en minder sterke opioïden (zoals morfine), met als doel een "multimodale" aanpak—het gebruik van een mix van verschillende instrumenten om pijn te stoppen in plaats van slechts één zware hamer.

De Resultaten: Het Volume Lager Draaien
Het experiment liep één jaar en analyseerde gegevens van meer dan 733.000 patiëntdagen. De resultaten waren als het kijken naar een lawaaierige kamer die plotseling stil wordt.

• De Grote Daling: Voordat het systeem volledig operationeel was, lag de DSP-ratio van het hele ziekenhuis op 6,93‰ (wat betekent dat er ongeveer 7 dagen met hevige pijn waren voor elke 1.000 patiëntdagen). Tegen juli 2023 was dat aantal gedaald naar 2,475‰. Dat is een reductie van 64% in dagen met hevige pijn.
• De Timing: De grootste verbeteringen vonden plaats op de momenten dat ze het hardst nodig waren. Op de dag van de operatie daalden de dagen met hevige pijn van 230 naar 6ert 64. Op de eerste dag na de operatie daalden ze van 147 naar 57.
• De Verschuiving in Medicatie: Het team zag ook een verandering in de "ingrediënten" die werden gebruikt om pijn te bestrijden. Het gebruik van NSAID's (niet-opioïde pijnstillers) steeg met 23% (van 1,81 naar 2,23 DDD's per persoon per dag). Ondertussen daalde het gebruik van opioïden (sterke pijnstillers) met 15% (van 11,04 mg naar 9,41 mg orale morfine-equivalenten per persoon per dag). Dit suggereert dat het ziekenhuis erin slaagde om over te schakelen naar een mix van lichtere middelen in plaats van te vertrouwen op zware middelen.

Wie Had Er Nog Steeds Pijn?
Zelfs met de verbeteringen liet het scorebord zien wie er nog worstelde. De "hotspots" voor pijn waren:

• Sportgeneeskunde en Orthopedie: Deze afdelingen hadden de hoogste pijnratio's, waarschijnlijk omdat het bewegen van een gebroken bot of een gerepareerd gewricht extreem pijnlijk is.
• Specifieke Operaties: Schoudergewrichtchirurgie, thoracale wervelkolomchirurgie en heupchirurgie hadden de hoogste DSP-ratio's.
• Demografie: Interessant genoeg hadden mannelijke patiënten en patiënten onder de 20 jaar hogere percentages dagen met hevige pijn vergeleken met anderen.

Wat het Systeem Niet Deed (en Wat het Niet Bewees)
Het is belangrijk om te weten wat deze studie niet deed. De auteurs benadrukken dat ze niet hebben bewezen dat het scorebord de oorzaak was van het verdwijnen van de pijn in strikt wetenschappelijke zin. Omdat ze zowel de pijnmonitoring als de medicatierichtlijnen tegelijkertijd hebben gewijzigd, kunnen ze niet met zekerheid zeggen of het scorebord alleen het werk deed, of de nieuwe medicatievoorschriften, of dat de artsen gewoon beter werden in hun werk omdat ze in de gaten werden gehouden. Het is als zeggen: "We hebben de motor gerepareerd en de olie ververst, en de auto rijdt sneller," zonder precies te weten welk onderdeel het zwaarste werk heeft gedaan.

Bovendien was dit een studie bij één enkel ziekenhuis. Hoewel de resultaten er geweldig uitzien, suggereren de auteurs dat andere ziekenhuizen het systeem moeten aanpassen om bij hun eigen "orkesten" te passen. Ze merkten ook op dat ze niet hebben gemeten hoe goed patiënten konden bewegen of functioneren na een operatie, maar alleen hoeveel pijn ze hadden. Toekomstige studies zullen wellicht die stukjes aan de puzzel moeten toevoegen.

De Conclusie
Dit artikel suggereert dat wanneer je pijnmanagement behandelt als een datagestuurd kwaliteitsproject—het meten, rapporteren en verantwoordelijk houden van teams—je een enorm verschil kunt maken. Door pijnscores om te zetten in een scorebord dat voor iedereen zichtbaar is, slaagde het ziekenhuis erin de dagen met hevige pijn met bijna twee derde te verminderen en minder afhankelijk te worden van sterke opioïden. Het is een herinnering dat de beste manier om een patiënt te genezen soms niet een nieuw medicijn is, maar een beter systeem om aandacht te schenken aan degenen die lijden.