Reducing Severe Postoperative Pain as a Health System Quality Indicator: Implementation of a Closed-loop Monitoring System

请不要仅仅把医院看作是一个医生修补断骨或切除坏死组织的地方，而要把它看作一个庞大且繁忙的管弦乐团。长期以来，目标仅仅是确保音乐不中断——即确保患者在手术后存活下来。但最近，音乐家和指挥家们都意识到，仅仅生存是不够的；音乐还需要听起来悦耳。在外科领域，这种“悦耳的声音”就是患者术后的感受，具体来说就是他们的疼痛感。

多年来，检查音乐的标准方法是询问患者：“如果按1到10分评分，你的疼痛程度是多少？”这被称为数字评定量表（NRS）。这就像是在问一名歌手：“你唱得有多大声？”但问题在于：仅仅因为一名歌手说自己声音很大，并不意味着整个管弦乐团都处于音准状态。许多医院虽然在询问这个问题，却并没有真正利用这些答案来修正音乐。他们只是在收集音符，却没有谱写新的乐章。这项研究深入探讨了一个被称为“卫生服务研究”的特定健康科学领域，其本质是研究如何让医院运行得更好，而不只是如何让手术做得更好。其核心理念是，如果你想消除剧烈疼痛，不能仅仅依靠医生的直觉；你需要一个能够像计分板一样追踪疼痛、发现问题点，并迫使团队改变曲调的系统。

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伟大的疼痛计分板实验

那么，如何阻止医院忽视疼痛呢？北京大学第三医院的团队决定建立一个“闭环”监测系统。可以把它想象成一个智能恒温器。通常，恒温器只是测量温度，并在变冷时开启加热。但一个“闭环”系统更聪明：它测量温度，告诉加热系统该怎么做，检查房间是否变暖了，然后向管理者汇报房间是否仍然寒冷。

在这项研究中，“温度”就是剧烈疼痛。研究人员创建了一个新的指标，称为剧烈疼痛天数（DSP）。他们将一个“DSP天”定义为患者报告疼痛评分在1到10分量表中达到7分或更高的任何单日。他们不仅仅关注单个患者，而是观察整个医院，计算出一个“DSP比率”。这就像是在统计每1,000个住院日中有多少天处于剧烈疼痛状态。

设置方案
从2022年8月开始，该医院在10个外科部门（如骨科、运动医学科和普外科）推行了一项严格的新规。护士必须在手术当天以及接下来的三天内，询问每位外科患者的疼痛评分。这些数据被输入计算机系统，每月计算一次DSP比率。

这就是“闭环”魔力发生的地方。每个月，医院管理层都会向各科室负责人提交一份报告。这不仅仅是一份数字清单；它是一份“成绩单”。如果某个科室的疼痛比率过高，报告会显示：“嘿，你的房间太冷了，快去修理。”药剂团队也介入其中，扮演着管弦乐团乐器维修人员的角色。他们向医生展示了他们使用了多少止痛药，并鼓励医生更多地使用非阿片类药物（如非甾体抗炎药/NSAIDs），减少对强效阿片类药物（如吗啡）的使用，旨在实现一种“多模式”的方法——即使用多种不同的工具组合来缓解疼痛，而不是只用一把重锤。

结果：调低音量
实验运行了一年，分析了超过733,000个患者日的数据。结果就像是看着一个嘈杂的房间突然安静了下来。

• 大幅下降： 在系统完全运作前，全院的DSP比率为 6.93‰（意味着每1,000个住院日约有7天处于剧烈疼痛状态）。到2023年7月，这个数字骤降至 2.475‰。这意味着剧烈疼痛天数减少了 64%。
• 时间节点： 最显著的改善发生在最需要的时候。在手术当天，剧烈疼痛天数从 230 天降至 64 天。在术后第一天，从 147 天降至 57 天。
• 药物转变： 团队还观察到了治疗疼痛“成分”的变化。非甾体抗炎药（非阿片类止痛药）的使用量增加了 23%（从每人每天1.81个DDD增加到2.23个DDD）。与此同时，阿片类药物（强效止痛药）的使用量下降了 15%（从每人每天11.04 mg降至9.41 mg的口服吗啡等效剂量）。这表明医院成功地转向使用多种轻型工具的组合，而不是过度依赖重型药物。

谁仍在受苦？
尽管有了改进，计分板依然显示出谁仍在挣扎。疼痛的“热点”包括：

• 运动医学科和骨科： 这些科室的疼痛比率最高，可能是因为移动断裂的骨骼或修复的关节会带来剧烈的疼痛。
• 特定手术： 肩关节手术、胸椎手术和髋关节手术的DSP比率最高。
• 人口统计学特征： 有趣的是，男性患者和20岁以下的患者与其他人相比，具有更高的剧烈疼痛天数率。

该系统并未做到的事（以及它未证明的事）
了解这项研究没有做的事情很重要。作者谨慎地指出，他们并没有在严格的科学意义上证明是计分板导致了疼痛的消失。因为他们在改变疼痛监测的同时也改变了药物指南，所以他们无法确定究竟是计分板起到了作用，还是新的药物规则起到了作用，或者是医生因为受到监督而变得更专业了。这就像是在说，“我们既修好了引擎又更换了机油，所以车跑得更快了”，却不知道究竟是哪个部件在起主要作用。

此外，这是一个单中心医院的研究。虽然结果看起来很好，但作者建议其他医院可能需要调整系统以适应自己的“管弦乐团”。他们还注意到，他们并没有测量患者在术后能够进行多好的“活动”或“功能”，而仅仅测量了疼痛程度。未来的研究可能需要将这些部分加入到拼图中。

总结
本文表明，当你把疼痛管理视为一个数据驱动的质量项目——即对其进行测量、报告并追究团队责任时——你可以带来巨大的改变。通过将疼痛评分转化为每个人都能看到的计分板，医院成功地将剧烈疼痛天数削减了近三分之二，并减少了对强效阿片类药物的过度依赖。这提醒我们，有时，治愈患者最好的方式不仅仅是使用一种新药，而是建立一个更好的系统，去关注那些正在承受痛苦的人。