Reducing Severe Postoperative Pain as a Health System Quality Indicator: Implementation of a Closed-loop Monitoring System

병원을 단순히 의사가 부러진 뼈를 고치거나 나쁜 조직을 제거하는 곳이 아니라, 거대하고 북적이는 오케스트라로 상상해 보십시오. 오랫동안 목표는 단순히 음악이 멈추지 않게 하는 것, 즉 환자가 수술에서 살아남는 것이었습니다. 하지만 최근에 음악가들과 지휘자들은 살아남는 것만으로는 충분하지 않다는 것을 깨달았습니다. 음악은 소리도 좋아야 합니다. 수술의 세계에서 그 '좋은 소리'란 수술 후 환자가 느끼는 상태, 구체적으로는 통증을 의미합니다.

오랫동안 음악을 확인하는 표준적인 방법은 환자에게 "1부터 10까지의 척도 중 통증이 얼마나 심합니까?"라고 묻는 것이었습니다. 이것을 숫자 평정 척도(Numerical Rating Scale, NRS)라고 합니다. 이는 마치 가수에게 "얼마나 크게 노래하고 있나요?"라고 묻는 것과 같습니다. 하지만 문제는, 가수가 스스로 크게 노래한다고 말한다고 해서 오케스트라 전체가 조화로운 것은 아니라는 점입니다. 많은 병원이 이 질문을 던지고 있었지만, 정작 그 답변을 사용하여 음악을 수정하는 데는 활용하지 못했습니다. 그들은 음표를 수집하기만 했을 뿐, 새로운 곡을 쓰지는 않았던 것입니다. 이 연구는 건강 과학의 특정 분야인 '보건의료 서비스 연구(health services research)'를 깊이 파고듭니다. 이는 기본적으로 어떻게 하면 수술을 더 잘 수행할 것인가가 아니라, 어떻게 하면 병원을 더 잘 운영할 것인가를 연구하는 분야입니다. 여기서 핵심 아이디어는, 극심한 통증을 멈추고 싶다면 단순히 의사의 직관에 의존해서는 안 되며, 통증을 점수판처럼 추적하고, 문제 지점을 찾아내며, 팀이 연주 스타일을 바꾸도록 강제하는 시스템이 필요하다는 것입니다.

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위대한 통증 점수판 실험

그렇다면 병원이 통증을 무시하는 것을 어떻게 막을 수 있을까요? 베이징 대학교 제3병원(Peking University Third Hospital)의 연구팀은 '폐쇄 루프(closed-loop)' 모니터링 시스템을 구축하기로 결정했습니다. 이것을 통증을 위한 스마트 온도 조절 장치라고 생각해보십시오. 보통 온도 조절 장치는 온도를 측정하고 방이 추우면 난방을 켭니다. 하지만 '폐쇄 루프' 시스템은 더 똑똑합니다. 온도를 측정하고, 난방 시스템에 정확히 무엇을 할지 알려주며, 방이 따뜻해졌는지 확인한 다음, 여전히 방이 너무 춥다면 관리자에게 보고합니다.

이 연구에서 '온도'는 극심한 통증이었습니다. 연구진은 **극심한 통증 일수(Days with Severe Pain, DSP)**라는 새로운 지표를 만들었습니다. 그들은 'DSP 일수'를 환자가 1~10점 척도에서 7점 이상의 통증 점수를 보고한 단 하루를 의미하도록 정의했습니다. 개별 환자 한 명만을 보는 대신, 그들은 병원 전체를 살펴보고 'DSP 비율'을 계산했습니다. 이는 1,000일의 입원 일수 중 몇 일이 극심한 통증 상태였는지를 세는 것과 같습니다.

설정
2022년 8월부터 병원은 10개의 수술 부서(정형외과, 스포츠 의학, 일반 외과 등)에 엄격한 새 규칙을 도입했습니다. 간호사들은 모든 수술 환자에게 수술 당일과 이후 3일 동안 통증 점수를 반드시 물어야 했습니다. 이 데이터는 매달 DSP 비율을 계산하는 컴퓨터 시스템으로 입력되었습니다.

여기서 '폐쇄 루프'의 마법이 일어났습니다. 매달 병원 행정팀은 부서장들에게 보고서를 전달했습니다. 이것은 단순한 숫자 목록이 아니라 '성적표'였습니다. 만약 특정 부서의 통증 비율이 높다면, 보고서는 "이봐요, 방이 너무 차갑습니다. 해결하세요"라고 말하는 식이었습니다. 약제팀 또한 오케스트라의 악기 수리팀 역할을 하며 개입했습니다. 그들은 의사들에게 얼마나 많은 진통제를 사용하고 있는지 보여주었고, 하나의 강력한 망치(강한 마약성 진통제)에만 의존하는 대신 다양한 도구를 혼합하여 사용하는 '다모드(multimodal)' 접근법을 권장하며 비마약성 약물(NSAIDs 등)을 더 많이 사용하도록 독려했습니다.

결과: 볼륨을 낮추다
실험은 1년 동안 진행되었으며, 733,000명 이상의 환자-일(patient-days) 데이터를 분석했습니다. 결과는 마치 시끄러운 방이 갑자기 조용해지는 것을 보는 것과 같았습니다.

• 거대한 감소: 시스템이 완전히 작동하기 전, 병원 전체의 DSP 비율은 6.93‰(환자 1,000일당 약 7일의 극심한 통증 발생)였습니다. 2023년 7월까지 이 수치는 **2.475‰**로 급감했습니다. 이는 극심한 통증 일수가 64% 감소했음을 의미합니다.
• 시기별 변화: 가장 큰 개선은 도움이 가장 절실한 시점에 나타났습니다. 수술 당일의 DSP는 230에서 64로 떨어졌고, 수술 후 첫째 날은 147에서 57로 감소했습니다.
• 약물의 변화: 팀은 또한 통증 치료에 사용되는 '재료'의 변화도 목격했습니다. NSAIDs(비마약성 진통제)의 사용은 23% 증가했습니다(1인당 하루 DDD 기준 1.81에서 2.23으로). 반면, 마약성 진통제(강한 진통제)의 사용은 15% 감소했습니다(1인당 경구 모르핀 당량 기준 11.04 mg에서 9.41 mg으로). 이는 병원이 강력한 약물에 과도하게 의존하는 대신, 다양한 도구를 섞어 사용하는 방식으로 성공적으로 전환했음을 시사합니다.

누가 여전히 아파했는가?
개선에도 불구하고, 점수판은 누가 여전히 힘들어하고 있는지를 보여주었습니다. 통증의 '핫스팟(hot spots)'은 다음과 같았습니다:

• 스포츠 의학 및 정형외과: 이 부서들은 부러진 뼈나 수리된 관절을 움직이는 것이 매우 고통스럽기 때문에 가장 높은 통증 비율을 보였습니다.
• 특정 수술: 어깨 관절 수술, 흉추 수술, 고관절 수술이 가장 높은 DSP 비율을 기록했습니다.
• 인구 통계: 흥미롭게도 남성 환자와 20세 미만의 환자들이 다른 그룹에 비해 높은 극심한 통증 일수를 보였습니다.

시스템이 하지 못한 것 (그리고 증명하지 못한 것)
이 연구의 저자들은 자신들이 엄격한 과학적 의미에서 점수판이 통증을 사라지게 했다는 것을 증명한 것은 아니라고 주의를 기울였습니다. 왜냐로, 그들은 통증 모니터링과 약물 가이드라인을 동시에 변경했기 때문에, 점수판만 효과가 있었던 것인지, 새로운 약물 규칙 때문이었는지, 아니면 의사들이 감시를 받으면서 업무를 더 잘하게 된 것인지 확실히 말할 수 없기 때문입니다. 이는 마치 "엔진을 고치고 오일을 갈았더니 차가 더 빨리 달린다"라고 말하면서, 정확히 어떤 부품이 결정적인 역할을 했는지는 모르는 것과 같습니다.

또한, 이것은 단일 병원 연구였습니다. 결과는 매우 훌륭해 보이지만, 저자들은 다른 병원들이 자신의 '오케스트라'에 맞게 시스템을 조정해야 할 수도 있다고 제언했습니다. 또한, 그들은 환자가 수술 후 얼마나 잘 '움직이거나' 기능을 수행하는지는 측정하지 않았으며, 오직 얼마나 아픈지만을 측정했다는 점을 언급했습니다. 향-후 연구에는 이러한 요소들을 퍼즐에 추가해야 할 수도 있습니다.

핵-심 요약
이 논문은 통증 관리를 데이터 기반의 품질 프로젝트(측정하고, 보고하고, 팀에 책임을 묻는 방식)로 다룰 때 엄청난 차이를 만들 수 있다는 것을 시사합니다. 통증 점수를 누구나 볼 수 있는 점수판으로 바꿈으로써, 병원은 극심한 통증 일수를 거의 3분의 2 가까이 줄이고 강력한 마약성 진통제에 대한 의존도에서 벗어날 수 있었습니다. 이는 때때로 환자를 치유하는 최선의 방법이 새로운 약물이 아니라, 고통받는 이들에게 더 세심하게 주의를 기울이는 더 나은 시스템일 수 있음을 상기시켜 줍니다.